吞咽障碍由双侧上运动神经元（运动皮质及其发出的皮质脑干束）病损造成，容易合并肺炎、脱水和营养不良等并发症。脑卒中部位和卒中梗死范围是吞咽障碍发生的重要因素。一般脑部梗死范围越大，发生吞咽障碍的概率越高，程度越重。相关研究结果发现，脑干区卒中者发生吞咽障碍的频率和程度高于脑皮质区卒中者。有研究发现，大脑左半球卒中者，合并吞咽障碍的严重程度可能与患者出现失语有关，通常见于吞咽障碍早期；大脑右半球卒中者，更容易发生咽期吞咽障碍，同时易合并吸入和咽部滞留等。吞咽的神经控制包括３个部位：（１）皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽；（２）脑干吞咽中枢反射性协调吞咽；（３）传入传出神经，包括脑神经的感觉传入和运动传出。参与吞咽活动的第Ⅻ对脑神经核由对侧半球的皮质核束支配，而参与吞咽活动的其余神经，即第Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ对脑神经均来自双侧半球的皮质核束支配。因此，当患者病变部位在脑干或双侧大脑半球时，更容易出现吞咽障碍。有研究认为，吞咽动作需要两个大脑半球对称部位的整合，由大脑半球病变引起的吞咽障碍，原因是未受损半球或脑干皮质核束受到受损病灶的影响，出现潜在的双侧皮质均受损。双侧大脑半球受损脑卒中患者吞咽障碍发生的原因在于，患者存在认知障碍或对食物反应不敏感，造成食物入口前的准备阶段就发生吞咽困难，其概率可达76.26％。同时双侧大脑半球受损患者还易出现双侧面瘫、舌瘫或咬肌痉挛，引起食物吸入或咀嚼困难导致吞咽障碍。另一方面，双侧大脑半球受损患者可能导致自主咳嗽减弱，出现不同程度舌上举困难和张口受限，进食和吞咽困难，造成误吸。单侧大脑半球受损患者易出现单侧面瘫或舌瘫，导致口唇闭合不良，对食物容纳不足，口腔残留食物过多，在食物吞咽之前发生误吸。
二、吸入性肺炎
吸入性肺炎指误吸物进入气管引起肺部感染。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。吸入性肺炎最常发生于有误吸倾向的患者，如延髓病变，但误吸不一定都形成吸入性肺炎。据报道，吸入性肺炎发生率为10％～43％。住院患者中伴随鼻饲管留置而频繁发生吸入性肺炎已经逐渐被重视。
1．病理生理
吸入性肺炎的病理与外界化学性刺激物引起肺泡病理变化过程相近。吸入性肺炎的病理主要表现为，患者支气管黏膜充血、水肿，甚至坏死、脱落。病情严重者细支气管或肺泡出现充血、水肿和出血，呈现大范围炎性改变。
２．危险因素
吸入性肺炎的危险因素较多，主要包括老年脑血管病患者吞咽、咳嗽等反射阳性，喉头功能障碍，转折呼吸道纤毛运输能力降低，另外还包括患者营养不良、高血压、冠心病和糖尿病等基础疾病，以及患者气管切开、留置鼻胃管等。在众多危险因素中长期留置鼻饲管者较易诱发吸入性肺炎，诱发机制主要为，患者食管上下括约肌失去完整性，食管下括约肌开放次数和程度增加、咽声门内收反射敏感性降低和胃食管反流物质滞留等。另外，患者长期鼻饲引起低胃酸，造成胃内细菌大量增殖。危险因素数量共存越多，吸入性肺炎发生概率越高。3．留置胃管对于吞咽障碍不能经口进食患者，一般推荐鼻胃管管饲作为一种有效、安全的营养供应方法。吸入性肺炎是留置鼻胃管患者较严重的并发症，其原因包括２个方面：（１）鼻胃管的位置和管径。当喂养管位置不当，甚至在食管内时，误吸发生率明显增加。管饲喂养期间，更换床单（洗澡、更衣）、因诊断性检测和治疗而移动患者等因素，均可导致喂养管移位。喂养管直径对胃食管反流和误吸的影响机制不明。临床认为，小管径喂养管可降低误吸率。（２）喂养部位。相关研究表明，喂养管离幽门越远，吸入性肺炎的发生率越低。4．病原学吸入性肺炎致病菌种类众多，一般长期住院患者口咽部革兰阴性菌和金*色葡萄球菌寄植增加。临床中常见的致病革兰阴性菌主要包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌等，另外颈动脉粥样硬化斑块患者的痰液中能够分离出肺炎链球菌。部分患者口咽中亦能够分离出厌氧菌，临床中常见的厌氧菌主要包括拟杆菌属、消化链球菌属和梭形杆菌属细菌等。三、洼田饮水试验1．试验方法与分级洼田饮水试验法：（１）嘱患者坐位或半卧位（床头抬高＞３０°）。（２）嘱患者喝30ｍＬ温水。（３）研究者观察患者饮水过程，记录患者饮水过程中是否发生呛咳，记录喝水次数。吞咽障碍分级主要分为５级。Ⅰ级：５ｓ内１次喝完３０ｍＬ温水无呛咳为正常；Ⅱ级：分≥２次喝完３０ｍＬ温水但无呛咳，为可疑吞咽障碍；Ⅲ级：能１次喝完３０ｍＬ温水但有呛咳；Ⅳ级：分≥２次喝完３０ｍＬ温水且有呛咳；Ⅴ级：患者有明显的呛咳且难以全部喝完。≥Ⅲ级为吞咽障碍。2．在临床中应用研究发现，增加洼田饮水试验能够早期发现脑卒中患者吞咽障碍，减少误吸和吸入性肺炎发生。小结吸入性肺炎是脑卒中死亡的重要危险因素之一。脑卒中后吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，可以大大降低其住院期间吸入性肺炎发生率，而洼田饮水试验对患者进食进水和喂食体位进行指导反馈后，进行吞咽功能训练又可进一步降低吸入性肺炎发生率。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇