脑卒中在中国的发病率逐年升高，目前我国脑卒中人数达到余万，同时每年新发脑卒中患者人数高达万～万。相关研究显示，脑卒中患者中37％～74％合并吞咽障碍，其中1／３会发生误吸。误吸危害较大，能够引起吸入性肺炎、呼吸道阻塞和气管痉挛等。脑卒中合并吞咽障碍者均不同程度发生吸入性肺炎。我们对脑卒中后吞咽障碍临床特点进行总结，分析脑卒中后吞咽障碍诱发吸入性肺炎的危险因素，并探索洼田饮水试验指导康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的价值和意义。一、脑卒中后吞咽障碍临床特点１．概述吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，主要指口腔、咽和食管等吞咽器官病变引起食物不能正常通过口腔入胃的过程。可能造成临床误吸率、体质量降低以及脱水等并发症发生。一旦误吸，患者可能会发生吸入性肺炎和急性气道阻塞症，危及患者生命。2．临床表现脑卒中后吞咽障碍临床上常见症状有流涎和饮水呛咳等，多在吞咽时或吞咽后呛咳明显；口内食物咽下困难或需多次小口吞咽，进食时哽噎；进食感觉异常，包括咽部有异物感，吞咽时有烧灼感和堵塞感，进食后喉部有梗阻感；口、鼻反流，进食后呕吐，食物由鼻孔反出；发声湿润低沉，伴明显哮鸣音；出现原因不明的肺炎，且反复发生；隐性误吸等。3．受损部位
吞咽障碍由双侧上运动神经元（运动皮质及其发出的皮质脑干束）病损造成，容易合并肺炎、脱水和营养不良等并发症。脑卒中部位和卒中梗死范围是吞咽障碍发生的重要因素。一般脑部梗死范围越大，发生吞咽障碍的概率越高，程度越重。相关研究结果发现，脑干区卒中者发生吞咽障碍的频率和程度高于脑皮质区卒中者。有研究发现，大脑左半球卒中者，合并吞咽障碍的严重程度可能与患者出现失语有关，通常见于吞咽障碍早期；大脑右半球卒中者，更容易发生咽期吞咽障碍，同时易合并吸入和咽部滞留等。吞咽的神经控制包括３个部位：（１）皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽；（２）脑干吞咽中枢反射性协调吞咽；（３）传入传出神经，包括脑神经的感觉传入和运动传出。参与吞咽活动的第Ⅻ对脑神经核由对侧半球的皮质核束支配，而参与吞咽活动的其余神经，即第Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ对脑神经均来自双侧半球的皮质核束支配。因此，当患者病变部位在脑干或双侧大脑半球时，更容易出现吞咽障碍。有研究认为，吞咽动作需要两个大脑半球对称部位的整合，由大脑半球病变引起的吞咽障碍，原因是未受损半球或脑干皮质核束受到受损病灶的影响，出现潜在的双侧皮质均受损。双侧大脑半球受损脑卒中患者吞咽障碍发生的原因在于，患者存在认知障碍或对食物反应不敏感，造成食物入口前的准备阶段就发生吞咽困难，其概率可达76.26％。同时双侧大脑半球受损患者还易出现双侧面瘫、舌瘫或咬肌痉挛，引起食物吸入或咀嚼困难导致吞咽障碍。另一方面，双侧大脑半球受损患者可能导致自主咳嗽减弱，出现不同程度舌上举困难和张口受限，进食和吞咽困难，造成误吸。单侧大脑半球受损患者易出现单侧面瘫或舌瘫，导致口唇闭合不良，对食物容纳不足，口腔残留食物过多，在食物吞咽之前发生误吸。
二、吸入性肺炎
吸入性肺炎指误吸物进入气管引起肺部感染。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。吸入性肺炎最常发生于有误吸倾向的患者，如延髓病变，但误吸不一定都形成吸入性肺炎。据报道，吸入性肺炎发生率为10％～43％。住院患者中伴随鼻饲管留置而频繁发生吸入性肺炎已经逐渐被重视。
1．病理生理
吸入性肺炎的病理与外界化学性刺激物引起肺泡病理变化过程相近。吸入性肺炎的病理主要表现为，患者支气管黏膜充血、水肿，甚至坏死、脱落。病情严重者细支气管或肺泡出现充血、水肿和出血，呈现大范围炎性改变。
２．危险因素
吸入性肺炎的危险因素较多，主要包括老年脑血管病患者吞咽、咳嗽等反射阳性，喉头功能障碍，转折呼吸道纤毛运输能力降低，另外还包括患者营养不良、高血压、冠心病和糖尿病等基础疾病，以及患者气管切开、留置鼻胃管等。在众多危险因素中长期留置鼻饲管者较易诱发吸入性肺炎，诱发机制主要为，患者食管上下括约肌失去完整性，食管下括约肌开放次数和程度增加、咽声门内收反射敏感性降低和胃食管反流物质滞留等。另外，患者长期鼻饲引起低胃酸，造成胃内细菌大量增殖。危险因素数量共存越多，吸入性肺炎发生概率越高。3．留置胃管对于吞咽障碍不能经口进食患者，一般推荐鼻胃管管饲作为一种有效、安全的营养供应方法。吸入性肺炎是留置鼻胃管患者较严重的并发症，其原因包括２个方面：（１）鼻胃管的位置和管径。当喂养管位置不当，甚至在食管内时，误吸发生率明显增加。管饲喂养期间，更换床单（洗澡、更衣）、因诊断性检测和治疗而移动患者等因素，均可导致喂养管移位。喂养管直径对胃食管反流和误吸的影响机制不明。临床认为，小管径喂养管可降低误吸率。（２）喂养部位。相关研究表明，喂养管离幽门越远，吸入性肺炎的发生率越低。4．病原学吸入性肺炎致病菌种类众多，一般长期住院患者口咽部革兰阴性菌和金*色葡萄球菌寄植增加。临床中常见的致病革兰阴性菌主要包括流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌和大肠埃希菌等，另外颈动脉粥样硬化斑块患者的痰液中能够分离出肺炎链球菌。部分患者口咽中亦能够分离出厌氧菌，临床中常见的厌氧菌主要包括拟杆菌属、消化链球菌属和梭形杆菌属细菌等。三、洼田饮水试验1．试验方法与分级洼田饮水试验法：（１）嘱患者坐位或半卧位（床头抬高＞３０°）。（２）嘱患者喝30ｍＬ温水。（３）研究者观察患者饮水过程，记录患者饮水过程中是否发生呛咳，记录喝水次数。吞咽障碍分级主要分为５级。Ⅰ级：５ｓ内１次喝完３０ｍＬ温水无呛咳为正常；Ⅱ级：分≥２次喝完３０ｍＬ温水但无呛咳，为可疑吞咽障碍；Ⅲ级：能１次喝完３０ｍＬ温水但有呛咳；Ⅳ级：分≥２次喝完３０ｍＬ温水且有呛咳；Ⅴ级：患者有明显的呛咳且难以全部喝完。≥Ⅲ级为吞咽障碍。2．在临床中应用研究发现，增加洼田饮水试验能够早期发现脑卒中患者吞咽障碍，减少误吸和吸入性肺炎发生。小结吸入性肺炎是脑卒中死亡的重要危险因素之一。脑卒中后吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，可以大大降低其住院期间吸入性肺炎发生率，而洼田饮水试验对患者进食进水和喂食体位进行指导反馈后，进行吞咽功能训练又可进一步降低吸入性肺炎发生率。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
