近年来，随着科学技术水平的提高和我国公共卫生事业的显著进步，我国人民的人均寿命逐年提高，而人口老龄化的到来使越来越多身患基础疾病的高龄患者重症肺炎的发病率愈来愈高。人类生存环境的变迁，抗生素滥用导致耐药菌出现导致重症肺炎在临床救治中愈发棘手。
肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为是重症肺炎。
目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）几经修订，于年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：
主要标准
①需要有创机械通气
②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准
①呼吸频率≥30次／分；
②氧合指数（PaO2／FiO2）≤；
③多肺叶浸润；
④意识障碍／定向障碍；
⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；
⑥白细胞减少（WBC4.0×/L）；
⑦血小板减少（血小板＜10.0×/L）；
⑧低体温（T36℃）；
⑨低血压，需要强力的液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。下面为大家介绍一例我科救治重症肺炎中镇痛镇静治疗。
01患者情况
患者莫×，女性，76岁，本次以“流涕、发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困难6小时”为主诉入院。既往高血压病史10余年，最高/mmHg，口服厄贝沙坦控制血压在/90mmHg左右。患者入院5天前无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，体温最高达39.6℃，伴流涕，咳嗽、咳白色粘痰，量不多，无异味、无痰中带血。自感乏力，无头痛、四肢酸痛、无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛，医院，化验WBC9.76×/L、N83.94%，肺部CT无明显异常，哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗3天，症状无缓解，入院6小时前上述症状加重，并出现呼吸困难，咳淡血性痰，量不多，复查CT弥漫性渗出改变，为进一步抢救治疗，转入我科，病来精神无异常，食欲、睡眠差，大小便无异常，体重无变化。入院查体：T37.8℃，HR次/分，R25次/分，Bp/54mmHg，SpO%，体型肥胖，神志尚清楚，口唇发绀明显，双肺呼吸音粗，闻及广泛湿啰音，心律齐，腹部膨隆，质软，肠音未闻及，双下肢无水肿。入院后查血常规：WBC2.36×/L，NEUT88.10%，HB13.4g/dL，PLT×/L；肝功能：ALT.2U/L，AST.2U/L，ALB29.6g/L，T-BIL5.8umol/；肾功能：Cre51.2μmol/L，BUN2.83mmol/L；PCT：1.34ng/ml；心肌酶：CK.4IU/L，CKMB1.57ug/L，hsTNI0.ug/；凝血：APTT37.6s，PT12.9s，Fib3.25g/L；血气：PH7.39，POmmHg，PCOmmHg，BE-2.6mmol/L，HCO3-22.4mmol/L，Lac2.5mmol/L（FiO%），计算氧合指数68。
02诊断治疗
诊断考虑为：重症肺炎、ARDS（重度）、高血压病3级很高危。
初始治疗方案为机械通气：A/C，PEEP18cmH2O，气道平台压≤30cmH2O，氧浓度＜60%；控制感染：注射用亚胺培南西司他丁钠1.0q8h，亚胺培南1.0q6h，卡泊芬净首剂mg,以后50mgqd静点，奥司他韦mgbid；抗凝治疗：肝素持续静脉泵入，APTT50s左右；抑酸：质子泵抑制剂；保护脏器功能：保证灌注，保肝治疗；气道管理：间断电子支气管镜检查及治疗；小剂量激素：甲泼尼龙40mgqd；营养支持。患者病情重，呼吸机参数高，初始我们予较大剂量舒芬太尼、右美托咪定、咪达唑仑进行镇痛镇静，目标维持CPOT评分0-2分,RASS评分-3--5分。
患者经治疗后氧合逐渐改善，入院10天后突发明显呛咳，加强镇痛镇静药物剂量，效果不佳，加用肌松治疗，但是患者胸壁触及握雪感、血氧饱和度下降，复查胸片提示气胸，下调PEEP，适当上调FiO2，维持SPO%以上，次日行气管切开术。患者进一步联合卡泊芬净治疗后感染进一步好转，体温正常，将呼吸机改为CPAP+PSV方式，呼吸机参数逐渐下调，此时，我们予布托啡诺+咪达唑仑镇痛镇静，目标CPOT0-1分；RASS-1至1分。随着患者病情进一步好转，神志转清，停用升压药物，顺利撤机，此时我们予右美托咪啶持续改善睡眠，防止谵妄发生。
患者应用注射用亚胺培南西司他丁钠后体温出现下降，但随后再次升高，临床诊断侵袭性肺真菌感染，经验性加用卡净，体温逐渐下降至正常，提示抗感染治疗有效。
患者抗感染治疗有效，血白细胞水平逐渐下降至正常
03经验体会
1.积极有效的抗感染是治疗成功的关键；
2.镇痛镇静治疗贯彻治疗始终，根据每个阶段病情不同，选用不同的镇痛镇静药物及镇痛镇静目标；
3.随着ARDS病情的好转，或者对于轻度ARDS患者实施浅镇静策略则是有利的；
4.镇痛镇静的评估、目标、执行在ICU内十分重要。
供稿/审校：张格睿医生
大连医院综合ICU
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