第二章一般检查一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对病人全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。一般检查的内容包括:性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。第一节全身状态检查一、性别性别（sex)不难判断，因为正常人的性征很明显，性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。女性受雄激素的影响出现大阴唇与阴蒂的发育，腋毛阴毛生长，可出现痤疮;受雌激素的影响出现乳房、女阴、子宫及卵巢的发育。男性受雄激素的影响出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，皮脂腺分泌多，可出现痤疮。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。二、年龄年龄(age)的增长会使机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾病的发生及预后有密切的关系，如徇偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童;结核病、风湿热多发生于少年与青年;动脉硬化性疾病、某些癌肿多发生于老年。年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断，其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。三、生命体征生命体征(vitalsign)是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。(一）体温生理情况下，体温会有一定的波动。清晨体温略低，下午略高,24小时内波动幅度一般不超过;运动或进食后体温略高;老年人体温略低;月经期前或妊娠期妇女体温略高。体温高于正常称为发热。体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、低血糖昏迷等情况。1.体温测量及正常范围测量体温方法要规范，保证结果准确。国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的常规方法有腋测法、口测法和肛测法，近年来还出现了耳测法和额测法。所用体温计有水银体温计、电子体温计和红外线体温计。(1)腋测法：将体温计头端置于病人腋窝深处，嘱病人用上臂将体温计夹紧,10分钟后读数。正常值36~37℃。使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。(2)口测法:将消毒后的体温计头端置于病人舌下，让其紧闭口唇，5分钟后读数。正常值为36.3?37.2℃。使用该法时应嘱病人不用口腔呼吸，测量前10分钟内禁饮热水和冰水，以免影响测量结果。该法结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。(3)肛测法:让病人取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插人肛门内达体温计长度的一半为止，5分钟后读数。正常值为36.5~37.7℃。肛测法一般较口测法读数高0.2?0.5℃。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。耳测法是应用红外线耳式体温计，测量鼓膜的温度，此法多用于婴幼儿。额测法是应用红外线测温计，测量额头皮肤温度，此法仅用于体温筛查。2.体温的记录方法体温测定的结果,应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型，见第一篇第一节。3.体温测量误差的常见原因临床上有时出现体温测量结果与病人的全身状态不一致，应对其原因进行分析，以免导致诊断和处理上的错误。体温测量误差的常见原因有以下几个方面：(1)测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温。(2)釆用腋测法时，由于病人明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温。(3)检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。(二）呼吸观察记录病人呼吸的节律性及每分钟次数，检测方法见第三篇第五章第三节。(三）脉搏观察记录病人脉搏的节律性及每分钟次数，检测方法见第三篇第五章第六节。(四）血压观察动脉血压的高低，检测方法见第三篇第五章第六节。四、发育与体型(一）发育发育（development)应通过病人年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。成年以前，随年龄的增长，体格不断成长，在青春期，尚可出现一段生长速度加快的青春期急速成长期，属于正常发育状态。成人发育正常的指标包括:①头部的长度为身高的1/7?1/8;②胸围为身高的1/2;③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致;④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关。在青春期前，如出现腺垂体功能亢进，可致体格异常高大称为巨人症（gigantism);如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小称为垂体性侏儒症(pituitarydwarfism)。甲状腺对体格发育也有很大影响，在新生儿期，如发生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病(cretinism)。性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性病人表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声;女性病人出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。性激素对体格亦具有一定的影响，性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但常因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育。(二）体型体型(habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：1.无力型亦称瘦长型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。2.正力型亦称匀称型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90°左右，见于多数正常成人。3.超力型亦称矮胖型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90°。病态异常体型常见的有:①矮小型:见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等;②高大型:见于巨人症、肢端肥大症等。五、营养状态营养状态（stateofnutrition)与食物的摄人、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。尽管营养状态与多种因素有关，但对营养状态异常通常采用肥胖和消痩进行描述。营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。此外，在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。①良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。②不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。③中等：介于两者之间。临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。1.营养不良由于摄食不足或（和）消耗增多引起。一般轻微或短期的疾病不易导致营养状态的异常，故营养不良多见于长期或严重的疾病。当体重减轻低于标准体重的10%时称为消瘦，标准体重计算见第一篇第二十五节。根据体重指数（BMI)判定，世界卫生组织标准，BMI18.5kg/m2为消瘦，我国标准与此相同。极度消瘦者称为恶病质（cachexia)。引起营养不良的常见原因有以下几个方面：(1)摄食障碍:多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等疾病引起的严重恶心、呕吐等。(2)消化吸收障碍:见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收。(3)消耗增多:见于慢性消耗性疾病，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病等，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。2.营养过度体内脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，超过标准体重的20%为肥胖，根据体重指数（BMI)判定，世界卫生组织标准，BMI30kg/m2为肥胖，我国标准，BMI28kg/m2为肥胖。按其病因可将肥胖分为原发性和继发性两种。(1)原发性肥胖:亦称单纯性肥胖，为摄入热暈过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，常有一定的遗传倾向。(2)继发性肥胖:主要为某些内分泌疾病所致。如下丘脑、垂体疾病、库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等。六、意识状态意识(consciousness)是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。病人可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根椐意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄以及昏迷，详见第一篇第三十一节。判断病人意识状态多采用问诊，通过交谈了解病人的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定病人意识障碍的程度。七、语调与语态语调（tone)指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变，如喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。语态（voice)指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症及口吃等。某些口腔或鼻腔病变（如扁桃体周围脓肿、舌部溃疡、舌体肥大、肿瘤等），均可引起语调、语态改变。八、面容与表情面容(facialfeatures)是指面部呈现的状态;表情（expression)是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。通过视诊即可确定病人的面容和表情，临床上常见的典型面容改变有以下几种：1.急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。4.肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。5.肾病面容面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。6.甲状腺功能亢进面容面容惊愕，睑裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症（图3-2-1)。7.黏液性水肿面容面色苍*，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。8.二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄（图3-2-2)。9.肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症（图3-2-3)。10.伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭病人。11.苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。12.满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者（图3-2-4)。13.面具面容面部呆板、无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等。九、体位体位(position)是指病人身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。常见的体位有以下几种。1.自主体位（activeposition)身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期病人。2.被动体位（passiveposition)病人不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。3.强迫体位（
