1
诊疗过程，需要反复判断
在具体病证的整个诊疗过程中，经常会出现反复判断的情况，如首次判断错误，后来又做出正确的判断，这一过程，可以是对他人所作错误判断的纠正，也可以是医者自己误诊所作错误判断纠正。
这是认识的深化过程，是认识由不正确到正确反映疾病本质的过程，亦是一次性判断与反复判断相统一的过程。即使判断正确，亦需反复判断。
许多疾病，尤其是慢性疾病，很难一药而愈，往往需要较长时间的治疗才能获效。因此，就少不了复诊和多次复诊的问题。初诊重要，复诊更重要，可以说复诊是认识疾病的深化过程。
2
有效不一定不更方，无效不一定更方
从临床所见，复诊病人大致有四种情况：一是有效，二是无效，三是加重，四是出现不良反应。
对于药后有效的病人，一般比较好处理，或不必再药，或效不更方，或做些微调，渐治渐佳。当然对于有效的病人，也不一定不更方。
对于药后无效的病人，要细审之，往往有以下几种情况：
一是：辨证、用药，均无差误，多因病程长、正气虚、邪气未伏，若如此，应坚持用原方，不要轻易改弦更张，否则会越改越乱。
二是：首次辨证用药不妥，此应当机立断，及时纠正。
三是：有些病人取了多剂药，首服数剂，效果很好，继服效果不好了，这可能是药应变而未变的（疾病是动态的）缘故。
此外，也应注意到病人自身的因素，如饮食、起居、情志变化等。
3
医生治病，贵能知误
从医生来说，要多责之于己。
对于药后加重的病人，除用药失当外，常有药性与病情相争较剧，而表现出病情加重之象，必须区别对待，要慎而重之。
对于药后出现不良反应，如呕吐、皮肤搔痒、腹痛、腹泻等，要查其所因，各得其宜。
总之，医生对病人服药后的每个变化，都须认真对待，切不可粗枝大叶，以遗人夭殃。所以说，医生治病，要能知误。既能知他医之误，又能知自己之误，误必纠之。
4
辨正治之证与误治之证，注意其伤
这里所说的“伤”字，是指正气所伤。
《素问?评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”一般说，人在患病后，正气均有不同程度的损伤，尤其是误治之证，正气损伤必然更甚。若遇此类情况，应察其所因，知犯何逆，伤在何处，及时救治，绝不能一误再误。
《伤寒论》说：“一逆尚引日，再逆促命期”，就是指出误治后的严重后果。因此在整个治疗过程中，始终要注意“伤”字。
5
三易其方，治愈持续发热案
王某，女，65岁。年1月25日就诊。初诊主诉：持续发热2个月。
无明显诱因，发烧从下午2点到次日凌晨6点，发热体温37.3-38.8℃，不恶寒，夜晚自汗、盗汗，晨起身乏力，腿沉困，下午、夜晚口渴，饮水多，口苦口干，眠差，纳少，食欲差，二便调。
舌质紫暗，苔*腻厚偏干，脉数有促象。
医院查胸腹部CT、血培养、痰培养、结核抗体、肾功能等均无异常发现。既往有心律失常、浅表性胃炎、十二指肠球部炎、脑梗塞、失眠1年病史，服地西泮（安定）2片，方能休息5-6个小时。
初诊为邪伏募原之证。方用达原饮化裁。
处方：
厚朴10g槟榔10g*芩10g
草果6g知母10g生白芍20g
柴胡10g白茅根30g滑石（包煎）30g
青蒿30g生石膏30g生甘草6g
10剂，水煎服，日一剂
二诊：服上药期间配合大复康，体温在37.2℃以下，停用西药则体温升高。仍低热，体温37.5℃，不恶寒，汗出，口唇脱皮，下午口渴饮水减少，痰转白，噫气频，食欲不振，大便溏，脉细数。
守方加强养阴之品。
处方：
厚朴10g槟榔10g*芩10g
草果6g知母10g生白芍20g
柴胡10g白茅根30g滑石（包煎）15g
竹叶10g生石膏30g白薇15g
炒麦芽20g制鳖甲（先煎）30g
10剂，水煎服，日一剂
三诊：服上药自觉双下肢酸沉，体温不稳定，仍为37.5℃左右，盗汗，下午体温较上午高，夜间11点到凌晨2点时高，口干，下午饮水多，纳差，二便可，噫气，舌质淡胖，苔白厚腻，脉细。
上按邪伏膜原治之乏效，今以阳经郁火治之。
处方：
葛根30g升麻10g柴胡10g
羌活6g独活6g防风10g
白芍10g*参10g白茅根30g
车前草30g天花粉10g生甘草6g
生姜3片大枣4枚（切开为引）
15剂，水煎服，日一剂
四诊：近期体温波动较大，中午睡醒时体温37.4℃，20分钟后，体温自降至36.5℃左右，服药期间有2天体温下降，无盗汗，近2天，午后体温升高37.4℃左右。
晚间热，自扪肌肤热，口干口黏，饭后嗳气，脘腹痞满，大便干，2日一行，睡眠差，口干时上午不欲饮，午后欲饮；气短乏力，面色萎*，语声低弱，舌欲溃疡；舌质暗，苔白厚，脉沉滞。
处方：
杏仁10g生薏仁30g白蔻（后下）10g
厚朴10g清半夏10g竹叶10g
通草6g青蒿30g滑石（包煎）30g
*芩10g生甘草6g
10剂，水煎服，日一剂
年4月7日来告，服上药低热渐除。
6
分析此案，明了得失
本案患者有不寐及卒中病史，近两月出现发热无恶寒，自汗、盗汗，口苦口干，口渴，纳差，舌质紫暗，苔*腻厚，一诊、二诊按邪伏募原，治以柴胡达原饮病情无减。
三诊再细问症状，有出气热，小便*，噫气，疑为阳经郁火，以升阳散火汤发散郁火，初见小效。
四诊，患者自扪肌肤热，大便干，2日一行，脘腹痞满，苔白厚，仍口干口苦，此为上、中、下三焦俱病，湿热弥漫，用三仁汤加味宣畅气机，清利湿热，病情见好。
从本病治疗过程来看，三易其方，病方得愈，一方面说明湿热之邪的腻滞性和病程缠绵性，另一方面也说明在首诊用药也有些失当，好在及时辨识，及时纠正，未造成大伤。
由此可见，治疗疾病的过程，也是认识疾病的过程，对病情复杂，寒热、虚实难以在初诊明辨者，应重视复诊。在三诊时，明了治疗的得与失，及时调整治疗的方案及用药，才能渐治渐佳。
注：本文摘自《张磊临证心得集》（人民*医出版社）。本
