引言
患者病程变化迅速，感染复杂类型难以明确，经病原微生物二代测序检查后，发现患者在已知的病毒、真菌混合感染外，还存在洋葱伯克霍尔德菌的感染，调整治疗方案后，患者好转转出ICU。
病史、常规检查及治疗
一
病史
1．主诉：因“发热一天”1月22日入老年科
2．现病史
患者一天前起无明显诱因下出现纳差、乏力，感畏寒发热，体温未测，无明显咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，在当地卫生院输液治疗后无明显好转，今来我院门诊就诊，请发热门诊会诊后考虑无疫区及疫区人员接触史，考虑普通肺炎为进一步诊疗收住入院。
3．既往史
有高血压病史10余年，长期口服降压药物治疗，具体不详。
否认糖尿病、冠心病病史
否认“肝炎”“结核”等传染病史
否认长期外地居住史
4．流行病学史
就诊当日在急诊挂号时遇到一武汉发热患者（是否新冠肺炎不清楚），距离约2米左右，没有交流，接触时间较短。
否认近14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史
否认近14天内曾接触过来自上述地区的发热或有呼吸道症状的患者
否认近14天内与新型冠状病毒感染者有接触史，无聚集性发病
否认其他传染病流行地区及其接触情况
二
检查
1．体格检查：T38.4℃，P次/分，R20次/分，BP/63mHg，脉氧98%
神志清，精神萎，步入病房，自主体位，查体合作，皮肤粘膜无*染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，咽稍红，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性罗音，心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，两下肢无水肿，无杵状指，生理反射存在，病理反射未引出。
2．辅助检查
超敏C反应蛋白+血常规（五分类）
全血C反应蛋白，61.71mg/L
中性粒细胞，89.8%
白细胞，12.78*10^9/L
D-二聚体+凝血全套
血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定，69.0%
血浆D-二聚体，0.mg/L
糖化血红蛋白未见明显异常
胸片：右下肺炎性病变，建议治疗后短期复查。
胸部CT：右肺下叶实变，左肺下叶少许感染，纵隔淋巴结增大，建议进一步检查。
三
初步诊断、治疗经过和治疗方案
1．入院诊断：发热待查；肺部感染原；发性高血压
2．入院治疗方案：阿比多尔抗病毒；特治星联合左氧氟沙星抗细菌；解痉化痰；控制血压；保肝等
四
治疗后反应和病情变化
患者经积极抗感染治疗后仍有持续发热，胸闷气急加重，出现呼吸困难加重，脉氧较前下降。
1.胸部CT复查肺部感染明显进展
两肺感染，较前片（-01-23）明显进展
纵隔淋巴结增大
两侧胸腔积液
患者CT影像学表现不典型且较前迅速进展、生命体征不稳定，经请感染科、呼吸科、ICU会诊，经相关专家会诊商讨后予转感染科隔离病房进一步诊治，排除新冠肺炎可能。
2.感染科治疗过程和检查结果
治疗过程：予气管插管、机械通气，予SIMV/PSV模式，氧浓度70%；PEEP:12cmH20,RR:15次/分，PC12cmH20,FIO2:60%。予右美托咪定、地佐辛注射液镇静、镇痛。抗感染：头孢唑肟联合莫西沙星；阿比多尔联合帕拉米未抗病毒；胸腺肽增强免疫；甲强龙：40mgBID抗炎；完善新型冠状病毒标准采样（咽拭子+血清标本）送疾控行检测。
检查结果：
G试验+GM试验：阴性
呼吸道病毒9项：嗜肺*团菌，肺炎支原体，Q热立克次体，肺炎衣原体，腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒A，流感病毒B，副流感病毒1，阴性
T-SPOT：阴性
疾控回报示新型冠状病毒核酸检测两次阴性，H1N1检测阳性，于2月1日转入ICU进一步治疗。
3.ICU治疗过程和检查结果：
转入诊断：重症肺炎（甲型H1N1）；急性呼吸衰竭；ARDS；肝功能不全；肾功能不全；动脉粥样硬化；原发性高血压。
治疗方案：继续呼吸机辅助通气；予“阿比多尔+奥司他韦”抗病毒，“头孢唑肟+莫西沙星”抗感染，镇静、镇痛，抑酸，化痰，肠内营养支持及维持内环境稳定，胸腺肽增强免疫等治疗。
胸片：两肺感染，左下肺及右上肺病灶较前.02.04进展，两侧胸膜增厚黏连。
患者仍有低热，体温波动在38℃（腋温）左右，痰培养正常菌群生长，多次检出真菌，念珠菌、热带念珠菌及真菌孢子）患者体温有下降趋势，仍呼吸机无法脱除，复查胸片影像学有进展趋势，和家属商议后决定行纤维支气管镜肺泡灌洗二代基因测序，明确病原学。
五
mNGS检测结果和后续治疗方案
2月13日取患者肺泡灌洗液送锐明微?病原高通量测序检测，结果如下：
洋葱伯克霍尔德菌
洋葱伯克霍尔德菌(Burkholderiacepacia)：洋葱伯克霍尔德菌是一种革兰氏阴性菌杆，它能与自身形成生物膜，对多种抗生素具有抗药性，并可引起植物病害。它是一种机会性病原体，人类感染常见于囊性纤维化和慢性肉芽肿性疾病患者，通常是致命的。在囊性纤维化中，它可引起“cepacia综合征”，其特征是快速进行性发热、支气管肺炎失控、体重下降，甚至可能死亡。该细菌可导致囊性纤维化、败血症、菌血症、血流感染、心内膜炎、肺炎等疾病[1-6]。
2月17日医院内痰培养同样检出洋葱伯克霍尔德菌
调整治疗方案：予改用美罗培南抗感染，卡泊芬净继续抗真菌，加强营养支持、维持水电解质平衡，日达仙增强免疫，预防血栓等综合治疗。
病情好转：2月28日停用美罗培南，改用头孢他啶继续抗感染脱离呼吸机，改成吸氧；3月5日予拔除气管切开套管，改成鼻导管吸氧；3月9日患者转出ICU。
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参考文献
[1]P.Drevinkek;E.Mahenthiralingam().Burkholderiacenocepaciaincysticfibrosis:epidemiologyandmolecularmechanismsofvirulence.ClinicalMicrobiologyandInfection.16(7):–.doi:10./j.-...x.PMID.Retrieved6January.
[2]PMID:.HuaCN,TokeshiJ.EmergenceofBurkholderiacepaciainHonolulu:acaseofnursinghome-acquiredB.cepaciasepsis.HawaiiJMedPublicHealth.Sep;72(9):-9.
[3]PMID:.SfeirMM.Burkholderiacepacia
