甘露醇是临床上常用的高渗性脱水剂，作为「经典老药」，几乎在每个科室都可能用到。甘露醇致急性肾衰死亡1例病例简介：患者，男性，68岁，因「左股骨颈粉碎性骨折」入院。诊治经过：患者牵引7d后，在硬膜外麻醉下行骨折内固定术，术后并发脑干梗塞，予静滴20%甘露醇mL及脑活素等治疗。静滴甘露醇后患者出现少尿，无尿。翌日又用20%甘露醇mL静滴，后病情每况愈下，经抢救无效死亡。临床诊断：急性肾功能衰竭，脑栓塞，多脏器梗塞案例追踪：尸检结果与临床诊断符合，为急性肾功能衰竭的病理改变。结合案件调查,患者是在初次静滴甘露醇后即出现无尿、少尿，当再次静滴甘露醇后病情加重，因此，可以认定本例急性肾衰是由于静滴甘露醇所致，主要死因为急性肾衰。案例分析：甘露醇常见不良反应有急性肾损害、水电解质紊乱、静脉炎等。引起急性肾损害的机制尚不明确，治疗过程中，应根据病情控制日用量，注意监测肾功能变化，监测尿量，一旦出现异常，及时更换脱水药，积极对症处理，尽早恢复肾功能。甘露醇是一种单糖，临床广泛应用于腰椎间盘突出症、脊柱外科和急性创伤等疾病，疗效显著。甘露醇进入人体后，可升高血浆渗透压，导致组织脱水，降低脑脊液容量及压力，减轻神经根管周围组织的炎性水肿，解除神经根受压状态，缓解腰腿部疼痛不适。除此以外，甘露醇还是一种氧自由基清除剂，能清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症引起的氧自由基增多，减轻病理氧自由基对细胞膜的损害，起到消肿、抗炎的作用，缓解症状。一般在静脉应用20分钟起效，2-3小时达作用高峰，可维持4-6小时，常用剂量为0.25-0.5g/kg.次成人一次用量。甘露醇临床疗效好，应用广泛，但关于其用法常犯经验主义错误。现将临床中几个比较突出的问题予以探讨如下：甘露醇半量是指ml？甘露醇的规格为ml:50g，临床医生下医嘱时，常用单次剂量是20%溶液ml快速静脉滴注，也就是常说的半量。那么，20%甘露醇ml真是所谓的半量吗？首先来看看甘露醇说明书的用法：成人常用量：（1）利尿：按体重1-2g/kg，一般20%溶液ml静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30-50ml。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25-2g/kg，于30-60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg，严密随访肾功能。可见，甘露醇静脉滴注剂量是根据疾病种类、体重、尿量、肾功能等因素调整的。查阅相关文献，甘露醇在临床用量差异较大。国内一般认为0.5g/kg为半量（并非ml），1.0g/kg为全量。那么按照说明书来计算一下：假如患者体重为60kg，按照1.0g/kg的剂量给药，那么单次剂量为60g，即ml；若用半量，则为30g，即ml。也就是说，ml≠半量，ml不等于全量。因此，临床开医嘱时可以下ml的医嘱，但不能称之为半量。多数文献报道小剂量的甘露醇对于腰椎间盘突出症患者疗效更为显著，且不良反应更少，安全性更高，所以骨科在临床中使用甘露醇时可采用小剂量甘露醇，但小剂量甘露醇不一定是ml。滴速越快越好？滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用也越强，疗效更好。但需要注意患者基础疾病，有严重心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，速度太快可能导致致命性疾病发生，一般要求在20分钟滴完，临床中还需根据患者的不同病情而定。如何确保用量的准确？甘露醇规格是ml/瓶，但临床常用ml，如何确保用量的准确？目前临床上常用的是以下两种方法：（1）护士配药时用50ml注射器抽吸一半后再使用；（2）用记号笔在输液瓶相应的水平位置划一标识，输到这个水平线的时候，更换液体（一般需家属帮忙观察）。前者给护士配药带来麻烦，而且容易造成外漏，配药污染可能性大，后者容易因疏忽监视而造成用药过量，甚至导致医疗纠纷。临床中需要输注ml甘露醇时，可将ml甘露醇溶液挂在输液架上，用记号笔在输液瓶相应的水平位置划一标识，输液器排好空气后将头皮针部分与乳头分离，根据用量多少将多余部分剂量排到弯盘或其他容器弃去即可，剩余所需剂量输入患者体内。甘露醇与地塞米松磷酸钠注射液能否一起输注？在临床中，很多医生会根据经验将地塞米松磷酸钠注射液溶于甘露醇中静脉滴注，也取得了较好的效果，似乎很少发生不良反应，但实际上二者存在配伍禁忌。《临床静脉用药调配与使用指南》中指出：甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、地塞米松，甘露醇被盐析出结晶。地塞米松磷酸钠注射液为钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。糖尿病患者能使用甘露醇吗？甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57-72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在体内代谢与体内胰岛素无关。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖升高。禁忌证有颅内压增高病理改变的疾病（以治疗基础病为主）；急性肺水肿或严重肺瘀血；合并肾功能损害或潜在性肾病；充血性心力衰竭；代谢性水肿；孕妇及老年人；低血压状态；颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。注意事项甘露醇的反跳使用甘露醇3~6h后，颅内压基线会高于使用甘露醇前，称为甘露醇反跳作用。其机制不甚清楚。可能是甘露醇在损伤区（血脑屏障受损区域）聚积增加局部脑水肿，或者甘露醇通过破坏的血脑屏障进入脑脊液，这部分代谢较慢，导致脑脊液增多、颅内压增高。血浆渗透压过高急性血浆渗透压快速增高时，会引起脑细胞内失水，脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯，继发脑血管损害。高血浆渗透压可引起体液容量的变化，导致有效循环血量剧减，加剧脑的损害。细胞内的水会向细胞外移动，可导致严重的肺水肿，甚至多脏器功能不全。颅内压增高的患者可能有多方面的原因造成血浆渗透压升高，如应激性血糖升高，消化道出血或容量不够引起的血尿素升高，血甘露醇浓度的升高，或者高渗性酮症性昏迷等。故更加需要使用小剂量甘露醇，避免血浆渗透压持续太高。甘露醇结晶甘露醇是晶体溶液在低温时可能出现结晶，需放在温暖的地方待结晶融化方可使用，且适宜单独使用。甘露醇肾病大剂量快速静脉滴注甘露醇时易引发甘露醇肾病。甘露醇肾病主要发生在近端小管，甘露醇以原形从肾脏排出，其中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，造成少尿、无尿，引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有肾功能衰竭的患者更加具有潜在的危险。
拓展病例
这个病例和甘露醇用「量」并无绝对的关系，但值得每位医生引以为鉴。
病例资料患者,男性，48岁。头部外伤后5h到医院就诊,有高血压史3年,无药物过敏及心脏病史。体格检查血压22.6/13.3kPa,心率76次/min,律齐,未闻及杂音。头顶部有5cm×4cm头皮下血肿,颅脑CT示：蛛网膜下腔少许积液。心电图正常。诊治经过自觉头昏头痛明显,医嘱给予静滴甘露醇治疗。当日首次输甘露醇5min后患者突发喷嚏、寒颤、呼吸困难、胸闷、心悸、面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷，血压下降至13.3/9.3kPa,心率次/min。考虑过敏反应,立即停止输液,肌注肾上腺素，静脉推注地塞米松、可拉明等药物，并行人工呼吸、胸外按压等抢救，6min后意识丧失，小便失禁,心跳呼吸骤停。案例分析本例在使用甘露醇前未进行其他药物治疗，静滴甘露醇5min后即出现寒颤、呼吸困难、血压下降等休克表现，最后心跳骤停死亡。尸检所见可排除心、肺、脑、等脏器器质性病变。组织学检验，主要表现为血管损伤反应，肺毛细血管内微血栓栓塞和肺泡内透明膜形成，肺组织肥大细胞类胰蛋白酶免疫组化染色体显示颗粒数明显增多，各脏器淤血，符合过敏性休克死亡的病理学改变。化验检查右心血甘露醇血药浓度0.50μg/mL属正常范围。根据发病过程，用药数分钟出现休克症状,死亡过程较短，符合过敏性休克死亡的临床表现。参考文献：[1]史卫忠，赵志刚.甘露醇的临床合理使用[J].药品评价，，7（6）：54-56.[2]赖日华，付仰攀，*长明.两种剂量甘露醇联合鼠神经生长因子治疗腰椎间盘突出症的疗效对比[J].颈腰痛杂志，,39（4）：-.[3]赵满贵.物理疗法加甘露醇静脉滴注治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国药物与临床，,10（10）：-.本文来源：好医术推荐阅读套医学视频课程可以免费学！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
