第三节肺炎喘嗽
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。肺炎喘嗽的病名首见于《麻科活人全书》，该书叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”症状时，称为“肺炎喘嗽”。本病全年皆有，冬春两季为多，好发于婴幼儿，一般发病较急，若能早期及时治疗，预后良好。本病包括西医学所称支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等。
[病因病机]
引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，而易为外邪所中。
肺炎喘嗽的病变主要在肺。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情加重。
肺主治节，肺气郁闭，气滞血瘀，心血运行不畅，·可致心失所养，心气不足，心阳虚衰的危重变证。亦可因邪热炽盛化火，内陷厥阴，出现高热动风证候。若影响脾胃升降，浊气停聚，大肠之气不行，可出现腹胀、便秘等腑实证候。
重症肺炎或素体虚弱之患儿，患病之后常迁延不愈，难以恢复，如体禀营虚卫弱者，可致长期不规则发热，或寒热往来，自汗；体禀阴液不足者，可形成发热以夜间为甚，手足心灼热，盗汗、夜寐不宁等症。
[临床诊断]
．发病较急，轻证仅有发热咳嗽，喉间痰鸣，重证则呼吸急促，鼻翼煽动。
2．病情严重时，痰壅气逆，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，唇口青紫发绀。
3．初生儿患本病时，常见不乳、神萎、口吐白沫，可无上述典型证候。
4．肺部听诊可闻细湿哕音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。
5．X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。
6．实验室检查，细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多，若由病毒引起，白细胞总数减少，稍增或正常。
[辨证论治]
一、辨证要点
肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。初起应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则为发热·：重，咳痰粘稠。痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮；痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭；肺重症。若正虚邪盛出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。
二、治疗原则
本病治疗，以宣肺平喘，清热化痰为主法。若痰多壅盛者，首先降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，·治以活血化瘀；病久气阴耗伤者，治以补气养阴，扶正达邪；出现变证者，随证施治。因本病易于化热，病初风寒闭肺治方中宜适当加入清热药。肺与大肠相表里，壮热炽盛时宜早用通腑药，致腑通热泄。病之后期，阴虚肺燥，余邪留恋，用药宜甘寒，避免用滋腻之品。
三、分证论治
（一）常证
．风寒闭肺
证候：恶寒发热，无汗不渴，咳嗽气急，痰稀色白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。
分析：风寒闭肺，肺气失宣。邪郁肌表，因而恶寒发热，无汗不渴，咳嗽气急。痰稀色白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧为风寒之象。
治法：辛温开肺，化痰止咳。
方药：三拗汤合葱豉汤。常用药：麻*、杏仁、甘草散寒宜肺，荆芥、豆豉辛温解表，桔梗、防风解表宣肺。本证易于化热，可加金银花、连翘清热解毒。
痰多白粘，苔白腻者，加苏子、陈皮、半夏、莱菔子化痰止咳平喘；寒邪外束，肺有伏热，加桂枝、石膏表里双解。
2．风热闭肺
证候：发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽，痰稠色*，呼吸急促，咽红，舌尖红，苔薄*，脉浮数。
分析：风热外袭，肺闭失宣，因而发热恶风，微有汗出，口渴引饮。咽红，舌尖红，苔薄*，脉浮数为风热之象。
治法：辛凉宣肺，清热化痰。
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药：麻*、杏仁、生石膏、生甘草清热宣肺，金银花、连翘清热解毒，薄荷辛凉解表，桔梗、牛蒡子清热利咽。
壮热烦渴，倍用石膏，加知母，清热宣肺；喘息痰鸣者加葶苈子、浙贝母泻肺化痰；咽喉红肿疼痛，加射干、蝉蜕利咽消肿；津伤口渴加天花粉生津清热。
3．痰热闭肺
证候：壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色*，气促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌红，苔*腻，脉滑数。
分析：痰热壅盛，故壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色*。肺气郁闭故见气促喘憋，鼻翼煽动。舌红，苔*腻，脉滑数为痰热之象。
治法：清热宣肺，涤痰定喘。
方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药：麻*、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘，细茶升清降浊，桑白皮、葶苈子泻肺，苏子、前胡宣肺化痰，*芩、虎杖清肺解毒。
痰重者加猴枣散豁痰；热甚腑实加生大*、玄明粉通腑泄热；痰多加天竺*、制胆南星化痰；唇紫加丹参、当归、赤芍活血化瘀。
4．痰浊闭肺
证候：咳嗽气喘，喉间痰鸣，咯吐痰涎，胸闷气促，食欲不振，舌淡苔白腻，脉滑。
分析：痰浊壅阻，故咳嗽气喘，喉间痰鸣，咯吐痰涎。痰浊闭郁，气机阻滞，故胸闷气促，食欲不振。舌苔白腻，脉滑为痰浊之象。
治法：温肺平喘，涤痰开闭。
方药：二陈汤合三子养亲汤。常用药：法半夏、陈皮、莱菔子、苏子、白芥子化痰除痹，枳壳、前胡行气宽胸，杏仁止咳化痰。
咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰；便溏加茯苓、白术健脾。
5．阴虚肺热
证候：低热不退，面色潮红，干咳无痰，舌质红而干，苔光剥，脉数。
分析：余邪留恋，肺阴虚弱，故干咳无痰。舌质红而干，苔光剥，脉数为阴虚之象。
治法：养阴清肺，润肺止咳。
方药：沙参麦冬汤加减。常用药：南沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴生津，桑叶、款冬花止咳，生扁豆、甘草健脾。
低热缠绵加青蒿、知母清虚热；咳甚加泻白散泻肺；干咳不止加五味子、诃子敛肺止咳；盗汗加地骨皮、煅龙骨敛汗固涩。
6．肺脾气虚
证候：病程迁延，低热起伏，气短多汗，咳嗽无力，纳差，便溏，面色苍白，神疲乏力，四肢欠温，舌质偏淡，苔薄白，脉细无力。
分析：肺气虚则气短多汗，咳嗽无力，低热起伏。脾气虚则纳差，便溏，神疲乏力，四肢欠温。
治法：健脾益气，肃肺化痰。
方药：人参五味子汤加减。常用药：人参、五味子、茯苓、白术健脾益气敛肺，百部、橘红止咳化痰，生甘草和中。
动则汗出加*芪、煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗；咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰；纳谷不香加神曲、谷芽、麦芽；大便不实加淮山药、炒扁豆健脾益气。
（二）变证
．心阳虚衰
证候：突然面色苍白，紫绀，呼吸困难加剧，汗出不温，四肢厥冷，神萎淡漠或烦躁不宁，右胁下肝脏增大、质坚，舌淡紫，·苔薄白，脉微弱虚数。
分析：心阳虚衰，正气欲脱。心阳不能运行敷布全身，故面色苍白，四肢欠温；阳气浮越，故虚烦不宁；肺气痹阻，影响心血运行，血液瘀滞，故紫绀，舌淡紫；肝藏血，血郁于肝，故肝脏肿大。
治法：温补心阳，救逆固脱。
方药：参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参大补元气，附子回阳救逆，龙骨、牡蛎潜阳敛阴，白芍、甘草和营护阴。
面色口唇发绀，肝脏肿大者，加当归、红花、丹参活血化瘀。兼痰热实证，须扶正祛邪，标本同治。
2．内陷厥阴
证候：壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目上视，咳嗽气促，痰声辘辘，舌质红绛，指纹青紫，达命关，或透关射甲，脉弦数。
分析：邪热炽盛，内陷厥阴。陷心则神明失守，昏迷、谵妄；陷肝则肝风内动，抽风痉厥，口噤项强，两目上视。
治法：平肝熄风，清心开窍。
方药：羚角钩藤汤合牛*清心丸加减。常用药：羚羊角、钩藤平肝熄风，茯神安神定志，白芍、甘草、生地滋阴缓急。
昏迷痰多者加郁金、胆南星、天竺*化痰开窍；高热神昏者，加安宫牛*丸清心开窍。
[其他疗法]
一、单方验方
板蓝根、大青叶、金银花各5g，百部、桑白皮各6g，玄参9g，甘草3g。日剂。用于病毒性肺炎。
二、外治疗法
．桑叶、知母各5g，杏仁、前胡、白前各0g，桔梗6g，甘草3g，银花、鱼腥草各20g。制成雾化剂，超声雾化吸人。每次0分钟，日2次，5-7天为疗程。用于风热闭肺证。
2．肉桂2g，丁香6g，川乌、草乌、乳香、没药各5g，当归、红花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成0％油膏敷背部：，日2次，5-7天为疗程。用于肺部湿性哕音久不消失者.
三、拔罐疗法
取穴肩胛双侧下部，用拔罐法，每次5—0分钟。日次，5天为疗程。用于肺炎后期哕音不消失者。
四、针灸疗法
体针主穴：尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：痰热闭肺，加少商、丰隆、曲池、中脘；阳气虚脱，加气海、关元、百会。
[预防护理]
一、预防
．搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬春季节尽量少带易感儿去公共场所。
2．气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒。
3．加强体育锻炼，增强体质。
二、护理
．饮食宜清淡富有营养，多喂开水。．
2．保持安静，居室空气新鲜。
3．呼吸急促时，应保持气道通畅位置，并随时吸痰。
4．对于重症肺炎患儿要加强巡视，注意病情变化。
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