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胸水、腹水的病例也许在临床上可以偶尔碰到，但是胸水、腹水、心包积液同时存在的病例你遇到过吗？
遇到这种病例，我们都需要考虑到哪些疾病呢？如何合理安排辅助检查寻找背后病因呢？今天我们借由一个病例来梳理一下「浆膜腔积液」的诊疗思路，希望对大家有所帮助。欢迎在留言区留下您的思考！
4岁男孩，多浆膜腔积液
患儿，男，4岁，因「间断性腹痛1天」入院。现病史：1天前患儿无明显诱因出现脐周及右腹间断性疼痛，伴恶心，无呕吐、腹泻、腹胀，无发热、咳嗽、流涕等不适，医院行胸部CT提示「胸腔积液」，腹部超声提示「胸腔积液、腹腔积液」，血常规、心肌酶未见明显异常。遂转诊至我院。发病来，神志清，精神可，饮食欠佳，大小便正常。既往史：入院20余天前患儿有6天发热病史，热峰38.9℃，无其他不适，给予抗感染（具体不详）治疗后体温正常。无结核接触史，无旅行居住史。个人史及家族史无特殊。查体：T36.3℃，P~次/分，R25次/分。精神稍烦躁，营养状况良好，全身皮肤及浅表淋巴结无异常。头颅外观无畸形，眼睑无水肿。口唇红润，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°大，无脓苔。双肺呼吸音清，心音遥远，未闻及心包摩擦音。腹部拒按，未见肠型及蠕动波，无包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，叩诊呈浊音，肠鸣音3~4次/分。四肢及神经系统查体未见明显异常。要点提炼：●4岁，男孩，间断性脐周与右腹疼痛●胸腔积液、腹腔积液●发病前20余天有发热史，抗感染有效●?体格检查发现心音遥远（心包积液？）、移动性浊音阳性，余无特殊发现多浆膜腔液是指两个或两个以上浆膜腔（心包腔、胸腔和腹腔）同时或相继出现积液，该患儿目前已发现胸腔积液与腹腔积液，因此可以诊断为「多浆膜腔积液」。接下来需要寻找是何原因造成的多浆膜腔积液。小儿多浆膜腔积液常见的原因有特殊病原体感染（如结核、肺吸虫病等）、结缔组织病、肿瘤、外伤等。因此进一步安排针对性检查。初步分析：1.结核感染：该患儿主要症状为腹痛，体格检查发现该患儿心音遥远，不能排除心包积液可能，若的确存在心包积液，那么该患儿则存在胸腔积液+心包积液+腹腔积液。不能排除该患儿的腹腔积液与胸腔积液是由结核性腹膜炎、结核性胸膜炎引起的可能性。因此需要进一步安排结核相关的检查，如PPD试验、结核抗体、T-spot。2.肺吸虫病：肺吸虫在宿主体内移行，虫体经过胸腔可引起胸腔积液及黏连；虫体经过肝脏可引起肝肿大继发腹腔积液；亦曾有肺吸虫病患者存在大量心包积液的报道。因此不能排除肺吸虫病的可能，追问患儿家属该患儿有无虾蟹接触史及生食史。进一步安排血常规（嗜酸粒细胞计数）、粪检寄生虫卵、肺吸虫血清免疫学检查。3.结缔组织病：该类疾病为全身性疾病，可累及多器官系统，该患儿存在多浆膜腔积液，不能排除结缔组织病可能，需要查自身抗体全套。4.肿瘤：小儿恶性肿瘤往往具有发病隐匿、早期转移、恶性程度高的特点。且儿童肿瘤发病多见于出生后5年内。若恶性肿瘤转移至胸膜、腹腔可导致多浆膜腔积液。因此该患儿不能排除肿瘤可能。因此需要复查腹部超声一方面评估腹水量，另一方面查看腹腔脏器有无占位性病变。5.严重低蛋白血症：肾病综合征导致的严重低蛋白血症可引起胸水、腹水，但该患儿查体无颜面及四肢水肿，追问患儿家属既往亦无水肿史。需要完善血浆蛋白、尿常规（有无蛋白尿）。6.外伤：外伤往往引起相应部位的器官组织损伤，但近期患儿无外伤史，暂排除；结果回报：1.血常规：白细胞计数12.80×/L,中性粒细胞百分比33.80%，单核细胞百分比9.80%，淋巴细胞百分比55.20%，嗜酸性粒细胞百分比0.80%，红细胞计数3.85×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L。2.尿常规、外周血涂片、生化全套、C-反应蛋白、降钙素原、凝血六项、粪常规、自身抗体全套阴性。3.肺吸虫病：粪检寄生虫卵阴性；酶联免疫吸附试验阴性。4.结核相关：PPD试验、结核抗体、T-spot结果均为阴性。5.心脏超声：心包积液（大量）。图源：作者提供6.腹部超声：心包大量积液，右侧胸腔少量积液，腹腔少量积液，三支肝静脉及下腔静脉增宽，胆囊壁水肿，腹膜后未见异常包块及肿大淋巴结。图源：作者提供
血性心包积液
心脏超声检查结果示心包积液（大量），超声引导下行心包穿刺引流，引流出量约ml血性穿刺液。引流液常规:粘蛋白定性1+,有核细胞计数×/L,透明度浑浊。引流液生化:蛋白质53.80g/L,乳酸脱氢酶IU/L,葡萄糖1.54mmol/L。心包积液液基细胞学检查：镜下见极少数淋巴细胞，未见癌细胞。心包积液细胞DNA定量检测：未见DNA倍体异常细胞。心包积液一般细菌培养：松鼠葡萄球菌（+）。
病情梳理
1.该患儿无结核感染中毒症状，无结核接触史，PPD、结核抗体及T-spot结果均为阴性，故暂时排除结核病。2.肺吸虫病：否认虾蟹接触史及生食史，粪检寄生虫卵、酶联免疫吸附试验均阴性，血常规示嗜酸性粒细胞无升高，故暂排除肺吸虫病。3.结缔组织病：患儿无发热、关节肿痛、淋巴结增大等表现，自身抗体全套阴性，暂不考虑结缔组织病。4.低蛋白血症：尿常规、生化全套均无特殊发现，排除该疾病。5.葡萄球菌感染：穿刺液细菌培养结果提示松鼠葡萄球菌（+）。但检索文献未有儿童血性积液由感染引起的报道，对于培养结果的可靠性仍有待证实，尚不能排除污染导致的培养阳性。6.该患儿心包穿刺引流液为血性，而血性积液最常见原因是肿瘤。难道这个患儿得了某种肿瘤？接下来需要行小儿肿瘤系列、胸部增强CT、腹部CT，寻找有无肿瘤病灶；行骨髓涂片检查排查血液系统肿瘤。
这个4岁的孩子患肿瘤了吗？
我们先来看一下小儿肿瘤系列、胸部增强CT、腹部CT、骨髓涂片的检查结果。小儿肿瘤系列、骨髓涂片无明显异常。腹部CT：1.上、下腹CT平扫未监测明显异常；盆腔积液；双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全。胸部增强CT：双肺纹理增重，双侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不良，左侧为著。结合现有检查结果我们分析如下：小儿肿瘤系列阴性，胸腹CT未见明显病灶，心包积液液基细胞学检查：镜下见极少数淋巴细胞，未见癌细胞。心包积液细胞DNA定量检测：未见DNA倍体异常细胞，结合外周血涂片及骨髓涂片未提示有血液系统肿瘤。因此，暂时排除恶性肿瘤。但需要注意的是，尚存在胸腹CT漏诊微小肿瘤病灶的可能性，条件允许可以进一步行PET-CT寻找肿瘤病灶。
这个孩子最终诊断什么病？
基于现有临床线索，该患儿多浆膜腔积液原因仍不明确，不能排除肿瘤、感染，向家属告知病情，建议按感染试验性治疗，同时行PET-CT明确有无微小肿瘤病灶，NGS检测有无特殊病原体感染。家属同意以上治疗方案，考虑PET-CT费用昂贵，先行NGS检测。根据药敏实验，暂给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，丙种球蛋白及小剂量激素治疗。经1周治疗后，患儿心包积液、胸腔积液、腹腔积液均已吸收，复查心脏及上腹部彩超均正常。NGS检测结果：溶血葡萄球菌，检出序列数，相对丰度20.75%。综上，考虑患儿此次血性多浆膜腔积液是由于葡萄球菌感染所致。
病例复盘
确诊为葡萄球菌感染所致的血性多浆膜腔积液后，经1周的抗感染治疗，患儿三腔积液均已吸收。病情来势汹汹，却是我们觉得最不可能的一个诊断。结合整个诊疗过程，考虑该患儿的腹腔积液与胸腔积液是由大量心包积液导致腔静脉压力升高引起的。经心包积液引流、抗感染等治疗后，心包积液减少，腔静脉压力解除，其腹腔积液与胸腔积液也相继吸收。
松鼠葡萄球菌
多浆膜腔积液病因较为复杂，在儿童中病因主要有结核病、结缔组织病、恶性肿瘤、细菌感染、肺吸虫病、心源性疾病、外伤等。儿童多浆膜腔血性积液较少见，以恶性肿瘤为主[1]，此外有过敏性紫癜[2]、出血热[3]等。松鼠葡萄球菌是葡萄球菌的一种，大部分是无致病性的，人类感染致病病例较为少见。既往报道病例见于心内膜炎[4]、败血症[5]、泌尿系感染[6]。目前无松鼠葡萄球菌导致多浆膜腔积液的报道。葡萄球菌败血症可导致出血，其可能的机制有葡萄球菌产生毒素抑制血液系统，溶血素直接损伤血管，或微血管血栓形成。本病患儿红细胞及血红蛋白稍低于正常值，可能机制为松鼠葡萄球菌破坏红细胞，出现多浆膜腔血性积液。目前关于本菌在人体尤其是儿童体内的作用机制尚无具体研究，因此对松鼠葡萄球菌的认识仍有待提高。
思考题
葡萄球菌感染往往伴有发热，但本次病程中该患儿体温正常，关于这种情况你有何看法？欢迎留言区讨论。致谢：本文经上海交通大医院小儿心血管科陈笋主任医师专业审核策划：春花投稿邮箱：wangliming1dxy.cn??????点击进入
