难得一见的“双弦脉”
——喘满不能平卧，心下痞坚案
陶某，私塾国学老师，梅州人，在东莞办学，杨森荣师兄之友。
年8月起，出现胸胁痛胀，咳嗽气喘，不能平卧。请某医自诩为火神派者，用人参、附子、干姜及除痰之品数月，病情日益加重，右胸隆起，医院治疗，予胸腔穿刺，抽出血性胸腔积液，但病理检查未发现癌细胞，初步诊断为：肺癌。于年12月23日转广医院肿瘤科，最后诊断为放线菌感染。
年1月3日，经森荣师兄介绍邀*师往诊，患者胸痛难忍，但无发热，右胸乳下一个瘘管，渗血色液体少量，右胸较左胸隆起，隆起处硬结。气喘不能平卧，病床靠背呈45度，氧气片刻不能停，唇色稍暗，腹部痞满，杵状指，下肢微肿，舌苔厚白而干，口渴不欲饮，脉弦紧滑数，左脉双弦。予木防己汤合甘草干姜汤，处方如下：
防己24克 桂枝45克 *参30克 甘草20克干姜10克 石膏克（包煎）高丽参15克（另炖、兑）4剂
1月8日，复往视之，自诉服药后好多了，精神很好，气稍顺，并谓以前方药也有人参且用30克，未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧，可在病房内短时间行走，晚上不用吸氧。口淡泛清水，不欲饮，痰多易咯，食欲二便如常，腹部痞胀也没有了。舌苔*腻（可能是染色），较前润，脉仍滑数，左脉双弦现象没有了。仍以上方加重剂量，处方如下：
防己30克 桂枝60克 *参30克 干姜15克甘草20克 吴茱萸6克 石膏克（包煎）高丽参15克隔日服用
1月15日，1周来精神很好，可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧，自上周始夜间已不用吸氧，虽仍有气短，咳白色泡沫痰，以往胸膈痞满之现象已除，上周诉说之口淡泛清水，自加吴茱萸后亦已无。但血氧饱和度在80%上下。舌剥苔，稍白厚，舌面湿润，脉滑数。拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤，处方如下：
麦冬90克 *参30克 法半夏24克 大枣12克干姜20克 五味子15克 桂枝45克 甘草20克7剂
1月21日，情况稳定，泡沫痰不多，春节决定留院继续治疗，仍守上方，处方如下：
麦冬克 *参30克 法半夏24克 大枣15克炙甘草20克 桂枝30克 干姜15克 大米15克7剂
1月29日（年初七）。痰白无泡不多。初三已不再吸氧，准备1周后出院。脉滑数（次/分），气短，右胸瘘管仍渗液。考虑右肺纤维化，肺功能差，肺气仍不充。仍与麦门冬汤并予大剂*芪以生肌，处方如下：
北芪克 桂枝30克 白芍15克 炙甘草30克大枣20克 干姜15克 麦冬90克 炒山甲9克皂角刺24克 没药6克 7剂
2月4日，决定6日出院，情况如前，瘘管时渗血水脓液。上方*芪建中汤合薏苡附子败酱散，处方如下：
北芪克 桂枝30克 白芍25克 炙甘草30克大枣20克 干姜15克 炒山甲10克 皂角刺24克乳香6克 附子15克 薏苡仁90克 败酱草60克7剂
2月12日来电，出院后情况良好，多活动如楼梯等仍感气喘，口淡泛清涎，瘘管三天前已结痂，无分泌物。继以上方加减，处方如下：
北芪克 桂枝30克 白芍25克大枣20克炙甘草30克 干姜20克 附子20克 吴茱萸12克薏苡仁90克 败酱草60克 炒山甲15克 当归15克7剂
另高丽参15克，炖、兑药中、隔日用。
2月19日来电，近周情况很好，平日户外散步一点气喘都没有，上楼梯仍会喘。瘘管基本愈合，痂未脱落。心率80次/分以下。唯咳嗽咳痰较多，但咳无气喘。口淡仍泛清水。试与“延年半夏汤”，处方如下：
法半夏45克 鳖甲30克（先煎） 前胡15克 桔梗20克枳实15克 吴茱萸20克（泡） 槟榔24克 生姜30克炙甘草15克 7剂
另高丽参15克（炖），兑药中，隔日用。
2月26日来电，咳嗽咳痰均已改善，昨日只咳1次。若非登楼梯气不会喘，唯右胸深呼吸有轻微疼痛，瘘管创口痂早已脱落，口淡泛清涎已减，处方如下：
北芪克 桂枝45克 白芍30克 瓜蒌仁25克法半夏25克 薤白25克 大枣15克 炙甘草20克生姜15克 麦芽糖1匙 7剂
3月4日面诊，见患者形虽稍瘦，但两目有神，步履稳健，询知其家住八楼无电梯。出院回家后曾下楼三四次，登楼梯则气喘，故慢步登楼。右胸部瘘管创口结痂，周围皮色如常，无压痛。平时咳嗽不多，每日咳三四次，咳痰一口。是时见他咳出痰涎一大口，色淡*，带泡，稍稠不结。咳后无气喘，胸胁微痛。舌色如常苔稍厚，脉濡重按乏力，稍数。予麦门冬汤合甘草干姜汤，处方如下：
麦冬90克 *参30克 桂枝30克 干姜20克大枣15克 甘草20克 生旱半夏24克（与生姜15克先煎）7剂
3月12日，来电说本周咳痰少了。从本周初每日咳痰数次，每次量约50mL，这几天转为约30mL。痰不稠厚，但稍难咯出。心跳每分钟次以下。仍守上方，处方如下：
麦冬克 *参30克 桂枝30克 干姜15克大枣20克 甘草30克米一撮生旱半夏30克（与生姜10克先煎20分钟）7剂
另高丽参15克隔日用。
3月18日来电，本周咳嗽咳痰逐步减少，每日大约20mL。诸症如前，精神畅旺。仍予上方去高丽参，再加生半夏15克成45克。7剂。
3月25日来电，咳嗽痰较少，每日不足20mL，较难咯出。心率每分钟次左右。余无特殊。按原方：减桂枝为10克，半夏为15克，干姜为10克，生姜为5克。7剂。
沛按：此案可算是较重之病例，从严重的肺放线菌感染，长期误诊，影响心功能不全心包积液，右肺纤维化肺功能不全。胸廓瘘管。经广州某大学明确诊断，用大剂量青霉素，放线菌得到有效控制。病情得到逆转。但其中中药的作用是肯定的，而且是不可低估的。其中体会也有多方面。
1.某些中医抱门户之见，所谓医理，医者意也，不加“辨证”（辨方证）。以为人身就阴阳二字（其实只看到阳的一面），“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”一味姜附辛，盲目扶阳。结果耽误病情，病人几成死鬼。
2.年12月23日转学院肿瘤科得以明确诊断，正确用药，截断病源。但至年1月3日。入院十天病人整体情况不见改善，仍喘息不能卧。观该院所用中药，全不着边际，无非清热解毒、化痰止咳，又滴注参芪针。毫无辨证意识。自从用木防己汤后。病势立即扭转。1月7日便开始不用依赖输氧，迅速好转，可以平卧、走动。不能不叹“方证对应”之神也！放线菌感染为顽固之病，尤其是肺部病灶硬结，影响肺功能，又瘘管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外，扶正却病又为可用武之地也。
3.平生第一次见双弦脉。不管其实际意义如何。叹仲景观察病情之真实细致。尝读《金匮要略》痰饮篇有：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。”何谓脉双弦？众说不一，大多谓双手脉弦者，但双手脉弦不足为异，何以仲景独于此处提及“脉双弦”？想双弦者，必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧，似有两动脉并行。因我从未有见过如此之脉，按之良久，深以为奇。诊毕曾电告森荣，盖金匮脉弦为寒饮，双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬《金匮要略论注》曰：“又有一手两条脉，亦曰双弦，此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边。愚概温补中气，兼化痰，应手而愈。”徐氏谓多见此脉，吾却平生仅见此例。故记录之备考。
4.右胸部瘘管，医院自有措施，天天换药，但未见有效。1月29日，见氧管已拔除，可以益气生肌而疗瘘。开始重用*芪建中汤、仙方活命饮、薏苡附子败酱散等。至2月9日瘘管创口已结痂，明显也是中药之效。
5.木防己汤之后，围绕肺痿，以麦门冬汤合甘草干姜汤治疗。麦门冬汤载于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，“咳嗽上气”其实是肺痿、肺痈发病过程中的一个临床表现。仲景论肺痿是：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”可见此病的病因是“热在上焦，因咳为肺痿”“重亡津液”，临床特征却是“浊唾涎沫”，治法以甘草干姜汤为主。“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。但肺痿毕竟是“重亡津液”为病理基础，所以治本之法，仍当补肺阴，降逆气。故临床症状稳定后应以麦门冬汤为主，或合以甘草干姜汤。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇主要讨论肺痿和肺痈，还有就是咳嗽上气。其实这三个病，都有其共同点。就是咳嗽上气。“咳嗽上气”是以症状为名。但肺痿和肺痈就各自有其发病的特征、规律和病机。说阴虚是其基本病机用麦门冬汤。但为何又说“吐涎沫而不咳”？阴虚怎会“吐涎沫”？阴虚怎能用“干姜”？我认为这是标本的问题。即标为吐涎沫，本为肺阴亏损。两方可以互用也可以合用。如非吐涎沫时，则可单用麦门冬汤。但后世方书多把肺痿一病分为虚寒型、虚热型二型，前者用甘草干姜汤，后者用麦门冬汤。把两汤证截然分开，互不相干。其实，肺痿一证，以咳唾涎沫为主要临床表现，临床上，往往涎沫未止而气阴已伤。如果症情稳定了，就守方持之以恒，使用麦门冬汤。
麦门冬汤大家都知道，重用麦冬，是半夏的七倍。正如吴鞠通说的“非重用不足以为功”。我常用60～克。且要守方治疗。甘草干姜汤只甘草、干姜二味。是小青龙汤、理中汤、四逆汤、半夏泻心汤、肾着汤等的基方。大凡分泌物、排泄物、呕吐物、如涕、唾、脓、二便、带下等清稀量多均可用之，《*帝内经》所谓“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。此方治之，也有意想不到的疗效（不过要笃信经方，心无旁骛才有效，如果怀疑仲景，肆意加减，或不敢重任，则疗效每减）。《金匮要略》该条曰：“肺痿吐涎肾着汤）治遗尿（小儿，成人者）均收满意疗效。
曾治一妇，58岁，自幼患慢性支气管炎，支气管扩张，曾常咳嗽咯血，近年咯血少发，唯清晨必咳痰盈汤碗。年9月8日来诊。患者形体矮胖，面红如妆，每于清晨起床咳嗽，气微喘，必咯出一汤碗痰水混合之涎沫，气息方顺，痰如脓液稍*，无腥臭气味。舌色偏红，苔少，食欲，精神如常。拟甘草干姜汤合麦门冬汤。守方治至年1月。治疗后至今五年痰涎日渐减少，现清晨仅咯一两口痰，无咳嗽，气喘。
我亲弟之妇，气喘，上楼梯心悸，胸闷，短气不足以息，初以为是冠心病，经心脏科排除，几经周折，后肺功能测定，诊为重度慢性阻塞性肺疾病。气喘咳嗽，痰少难咯，咽喉干燥。年开始服麦门冬汤。麦冬用90～克，生半夏用15～45克，持续治疗至今，气喘减，可步上9楼。
6.麦门冬《神农本草经》谓主“心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”。可见也是补虚之品。仲景共五方用之（麦门冬汤、炙甘草汤、竹叶石膏汤、温经汤及薯蓣丸）。
麦门冬汤最重用到七升，竹叶石膏汤、温经汤用一升，炙甘草汤用半升，薯蓣丸丸剂用六份。从仲景用量来看也是非重用不可的。
麦冬可治虚羸，可治上气。生地*、麦冬虽可通便润肠，但并非只用于此。实可治大病。观仲景五方：
（1）麦门冬汤治肺痿“火逆上气，咽喉不利”。
（2）炙甘草汤治“脉结代，心动悸”，又治虚劳不足“汗出而闷，脉结悸”及肺痿“涎唾多，心中温温液液”。
（3）竹叶石膏汤治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”。
（4）温经汤治“妇人五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”。
（5）薯蓣丸治“虚劳诸不足，风气百疾”。
从这五首方治可见，仲景用麦冬：a.均为治虚者，b.常与温药同用，并非纯阴柔，（也于温药之中加入以制燥）c.重用，d.多是久用，临床上久用自见其功。
7.此案曾试用岳美中推荐之延年半夏汤，用了1周，但效果一般。整体状态虽好，但痰多终未见改善。见其咯出大量痰涎，嘱咐每日量之，约近～mL。开始用生半夏后，痰涎明显减少，甚至难以咯出。依仲景用药之道，遂减干姜、半夏、桂枝量。半夏是除痰之要药，奈何千百年来，过度炮制，将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”，即洗去粘潺，便入煎剂。传半夏有毒，为医者均云有毒。其实半夏之毒，无非如“芋头”，芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液，对皮肤、黏膜有刺激作用。犹如生“芋头”，手接触之会红肿痒，煮熟则为美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮，需去腐生新时，均不会过火煮之，只“三沸”而已。是保留其刺激黏膜作用。而如今之法半夏、姜半夏等要求炮制“通透”，轻捏之便碎。便成废物。通过此例可知，用至45克，无一丝不良反应。只见痰涎明显减少。前用麦门冬汤、延年半夏汤似效不效者，皆因法半夏非半夏也。
8.《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”此方以常理殊难喻之。《*仕沛经方亦步亦趋录》中略曾述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似；唇色暗、杵状指犹如“面色黧黑”也。鞠通先生曾以此方治一人，前后用石膏逾百斤。
9.随着现代医学的发展，人们往往认为中医是“慢郎中”，只能治疗一些慢性病，或者用于“治未病”。其实不然，纵观诸多经方家的医案，无论是宋·许叔微的《伤寒九十论》、沪上经方名家曹颖甫的《经方实验录》，还是岭南伤寒四大金刚易巨荪的《集思医案》、黎庇留的《黎庇留医案》，陈伯坛医案。都不乏大病重病，急危症和疑难症的案例。易氏医案共62例，急危重症共46例（占74%），包括鼠疫、吐血、便血、妇科出血、衄血、昏不知人等。黎氏医案有医案48则，其中38则（79%）是危重症。曹氏医案例，重证45例（45%）。曹颖甫的弟子姜佐景曾经写过一篇题为《论经方不盛行的原因和补救》，指出，“不外三种情形，其一‘不知用’，其二‘不敢用’，其三‘不肯用’”。可见只要做到努力钻研经方，大胆运用经方，还中医本来面目。仲景方在疑难症及危重急症治疗中仍有发挥其作用的空间。
－END－
有用就扩散
有用就点在看
I版权声明
本文摘自
作者/*仕沛，何莉娜编辑/刘继芳
版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。喜欢*仕沛前辈的书，欢迎购买正版图书多多支持
I投稿邮箱085803
qq.
