胸痛一、病历资料1.现病史患者，女性，67岁，因"左侧胸痛伴活动后呼吸困难2天"就诊。患者2天前无明显诱因出现左侧持续胸痛伴活动后呼吸困难，胸闷，疼痛尚能忍受，偶有心悸，自服硝酸异山梨酯片后15min后稍缓解。无夜间阵发性呼吸困难，无喘憋，无发热、头晕、头痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无下肢肿痛及腹痛等，今晨起胸痛加重，遂来社区卫生服务中心就诊。病程中饮食、睡眠尚可，二便正常。2.既往史高血压病10年，最高达mmHg/mmHg，自行口服复方降压片等药物，血压控制不佳，(～)mmHg/(80～90)mmHg之间，因为经济原因拒绝高血压药物调整；既往体检心电图检查均在正常范围。3.个人史否认烟酒嗜好，否认规律活动锻炼史，偏好腌制饮食，否认疫源疫地冶游史。生育史2-0-0-2。4.家族史否认家族中高血压病、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病史。5.体格检查
神清，BPmmHg/60mmHg，R23次/min，Htcm，Wt65kg。口唇无发绀，左肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未及哮鸣音。心界无扩大，HR90次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P＞A。肝脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。
6.实验室和辅助检查社区卫生服务中心：血常规检查：RBC4.35×10/L，Hbg/L，PLT×10/L，WBC6.72×10/L，N70.4%。
随机血糖检查：6.6mmol/L。胸部X线检查：肺纹理略增粗，余未见异常。心电图检查：房颤律，肺型P波，右心室肥大、电轴右偏。外院：血气分析：PaCO34mmHg(35～45mmHg)，PaO73(80～mmHg)，SaO95%(91.9%～99%)，TNI0.ng/ml。
D-二聚体：97mg/L；血浆纤维蛋白原(Fb)：2.0g/L。
下肢静脉彩超检查：双下肢胭静脉、肌间静脉流速减低，自发显影。超声心动图检查：右心室扩大，肺动脉高压(41mmHg)。螺旋CT肺动脉造影示：①左肺动脉主干及其分支栓塞；②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。二、诊治经过初步诊断：胸痛待查，肺梗死可能。诊疗经过：老年女性，急性胸痛、呼吸困难，患者既往无慢支病史，此次肺部体征，胸片大致正常，心电图提示房颤，新出现肺型P波，右心肥大、电轴右偏，高度怀疑肺梗死，医院进一步诊疗。实验室检查：D-二聚体97mg/L，血浆纤维蛋白原2.0g/L，血气分析PaCO34(35～45mmHg)，PaO73mmHg(80～mmHg)，SaO95%(91.9%～99%)，TNI0.ng/ml，心肌酶谱正常。下肢静脉彩超检查：双下肢腘静脉、肌间静脉流速减低，自发显影。螺旋CT肺动脉造影示：①左肺动脉主干及其分支栓塞；②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。诊断急性肺动脉栓塞，遂给予尿激酶IU(30IU/kg)，静脉点滴2h溶栓后，复查螺旋CT肺动脉造影血流通畅，溶栓后患者胸痛及呼吸困难减轻。7天后转回我中心全科门诊继续治疗，目前患者规律使用华法林并定期检查凝血功能。三、病例分析1.病史特点(1)患者，老年女性，左侧胸痛伴活动后呼吸困难2天。(2)既往有高血压病10年，最高达mmHg/mmHg，自行口服复方降压片等药物，血压控制不佳，既往体检心电图检查均正常，此次心电图检查提示房颤；否认慢性支气管炎、糖尿病史；否认规律活动锻炼习惯。(3)体格检查：神清，BPmmHg/60mmHg，呼吸23次/min，口唇无紫绀，左肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，未及哮鸣音。心界无扩大，心率90次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P＞A。肝、脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。(4)辅助检查：凝血功能检查：D-二聚体97mg/L，Fb2.0g/L。血气分析：PaC34(35～45mmHg)，Pa73mmHg(80～mmHg)，Sa95%(91.9%～99%)，TNI0.ng/ml。肿瘤标志物检测：正常。胸部X线检查：肺纹理略增粗，余未见异常。心电图检查：房颤律，肺型P波，右心肥大、电轴右偏。下肢静脉彩超检查：双下肢胭静脉、肌间静脉流速减低，自发显影。螺旋CT肺动脉造影示：①左肺动脉主干及其分支栓塞；②主动脉弓前内侧水样密度影考虑心包上隐窝积液。2.诊断依据诊断：①急性肺动脉栓塞(左肺和右肺上下叶动脉栓塞)；②双下肢深静脉血栓形成(肌间和胭静脉血栓)下腔静脉血栓形成；③高血压病3级(很高危)。急性肺动脉栓塞(左肺和右肺上下叶动脉栓塞)：患者老年女性，本次起病突然，以胸痛及呼吸困难为主诉，体检左肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。血D-二聚体明显升高(97mg/L)，血气分析示低氧血症(PaO73mmHg)，SaO95%，肌钙蛋白TnI升高(0.ng/ml)，胸部X线检查未见明显异常，心电图检查示房颤及新出现的肺型P波，右心肥大、电轴右偏并房颤；结合超声心动图检查所示右心室扩大，肺动脉高压(41mmHg)，肺动脉CT造影明确左肺动脉主干及其分支栓塞；故该患者诊断为急性肺栓塞。结合患者病史特点、外院检查结果，栓子来源不支持癌性栓塞及心脏赘生物，并可排除手术及羊水栓塞可能。双下肢深静脉血栓形成(肌间和胭静脉血栓)，下腔静脉血栓形成：患者老年女性，血D-二聚体明显升高(97mg/L)，下肢血管彩超检查示下肢、下腔静脉血栓形成；故该患者诊断成立。高血压病3级(很高危)：患者老年女性，67岁，高血压病10年，最高达mmHg/mmHg，自行口服复方降压片等药物，血压控制不佳，平时无规律活动锻炼，偏食腌制食品，心电图检查提示房颤；故诊断成立。3.鉴别诊断(1)胸壁病变：胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经的病变。其共同特征：①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛；②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。本例患者胸痛与活动无明显相关，故可基本排除。(2)肺及胸膜炎症：肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎、肺结核等，由于病变累及壁层而发生胸痛。其共同特点为：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压痛；④常伴有原发疾病之病征，X线或CT检查可发现病变。本例患者胸片检查未提示炎症性改变，故可基本排除。(3)心血管系统疾病：心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣疾病及心肌病引起胸痛是由于心肌缺血所致；心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛。其共同特征为：①疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；②疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。患者心电图检查未提示心肌缺血性改变，故可基本排除。(4)纵隔及食管病变：较少见，常见原因有急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位；吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。患者胸痛与吞咽活动及进食无关，故可基本排除。(5)横膈病变：横膈病变引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起，常见为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。其共同特征为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部，膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。患者胸痛伴有血氧饱和度下降，与之似不相关，可待完善腹部B超检查以排除。四、处理方案及理由1.处理方案本病例急性起病，BPmmHg/60mmHg(较基础血压下降明显)，R23次/min，社区医生及时识别此患者病情危重程度是关键。因此，在稳定患者生命体征的前提下将医院救治，溶栓成功病情稳定后再转回社区卫生服务中心进行后续治疗。(1)常规治疗：恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。绝对卧床保持大便通畅，避免用力；烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂；吸氧，必要时行机械通气；改善心功能，尽可能不用或少用洋地*类药物；抗休克治疗。严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化。(2)溶栓治疗：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。①适应证：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在14天之内，年龄≤75岁，无溶栓禁忌证。②绝对禁忌证：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血。相对禁忌证：近期有创手术史、创伤史；2个月内的缺血性脑卒中；10天内胃肠道出血；收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg;心肺复苏术后；PLT低于×10/L;妊娠、感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全等。③主要并发症：皮肤出血，内脏出血，颅内出血。④治疗方案常用药物为：尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶(rtPA)。(3)抗凝治疗：目的防止血栓发展和形成新血栓。适合经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞，本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内，年龄≤75岁，无溶栓禁忌证；临床疑诊肺部血栓栓塞(PTE)时也可先应用。(4)经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓。(5)下腔静脉静脉滤器植入术。(6)肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。2.转诊及社区随访此类患者病情危重，应就地处理后，医院进一步诊治，转诊前社区处理主要是保持患者生命体征的稳定。急性肺栓塞的社区随访包括基础疾病治疗及华法林的抗凝治疗。若华法林剂量不足，将导致抗凝效应不充分，血栓栓塞性疾病的风险增高，若华法林过量，则可能导致严重出血，甚至死亡，因此必须重视华法林治疗的相
