乌鲁木齐治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/140620/4409824.html余振球、商黔惠、巩亮与金沙县游学班学员、市西街道卫生院医务人员合影
年10月22日上午8点，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球与遵义医科大学高血压研究室主任商黔惠，遵义医院心内科主任巩亮，七星关区高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任李杰，一起到毕节市七星关区市西社区卫生服务中心进行教学查房。省中心第三十批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（金沙县游学班）学员参加教学查房。
一、医务人员职责要明确，坚定立场是关键
余振球对准备的2位患者进行教学查房，并对高血压诊疗规范、靶器官保护等知识进行了详细的教学。
余振球教学查房（一）病例资料
68岁女性患者，因“反复心悸、胸闷3+年，加重伴咽痛4天”入院，管床医生张丹汇报该患者为已经出院患者，复诊时测血压未达标，故请余振球教授查房，病例资料如下：
1、病史
现病史:3+年前患者每于劳累时感胸闷、心悸，休息后可缓解，之前无发热，无胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无心前区压榨感及濒死感。曾就诊外院诊断“冠心病”，予住院输液治疗(具体不详)后好转出院。此后上述症状反复出现，常于感冒、情绪激动时诱发。
4天前因受凉后上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，咳少*痰，咽痛、咽干，双下乏力，无发热、盗汗，无胸痛，胸骨后压榨感、濒死感，无恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣，无视物旋转。为求治疗入我院，门诊以“冠心病”收入院。患病以来精神、食欲、睡眠欠使，大便正常，夜间小便次数3次，体重无明显增减。
既往史：有“高血压”病史15年，血压最高达/?mmHg，3年前规律服用“硝苯地平缓释片10mg一天两次、厄贝沙坦片75mg一天一次”控制血压，血压控制在-/80-90mmHg。1年前在我院体检多次发现血糖增高，空腹血糖在8.0-9.0mmol/L，未服用降糖药。
2、查体
体温:36.5℃，脉搏:78次/分，呼吸:19次/分，血压:/88mmHg。咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音，心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
3、辅助检查
血常规：未见异常。
尿常规：未见异常。
血生化：尿酸.6umo1/L、葡萄糖8.26mmol/L。甘油三2.75mmol/L、总胆固醇5.64mmo1/L，电解质示:K4.55mmol/L。糖化血红蛋白5.7％。
常规心电图示:窦性心律，T波异常。
心脏彩超示:左房增大，左室收缩功能正常，左室顺应性下降。
胸片示:双肺纹理增多，心影増大。
4、出院诊断
1）冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级
2）高血压3级很高危组
3）II型糖尿病
4）肺部感染
5）血脂异常
6）高尿酸血症
5、目前治疗
患者出院后规律服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg一天一次，厄贝沙坦片0.15g一天一次，二甲双胍肠溶片0.5g一天三次。监测血压-/80mmHg，血糖6.7-7.0mmol/L。
（二）教授查房1、点评
1）张丹是省中心进修班优秀学员，此次汇报病例不满意；
2）高血压、糖尿病应该写在现病史，而不是既往史。
2、核实补充病史
患者上学、怀孕、30岁至51岁均未测血压，52岁测血压-/90+mmHg，之前无发热、咳嗽，夜尿4-5次，白昼尿4次，当时无头昏、头痛，自行口服“硝苯地平缓释片及卡托普利片（具体情况不详）”后至62岁，期间监测血压控制不理想，医院具体诊治。5年前在毕节医院予24小时动态心电图提示心肌缺血，当时没有胸闷、胸痛等症状，被诊断：隐匿性冠心病。患者目前夜尿8次，白昼尿4次。
余振球指出，患者人生第一次从测血压升高，高血压具体病程是不清楚的。分析症状要考虑出现的早晚，如果是一发现高血压就有夜尿增多，要考虑继发性高血压中的原发性醛固酮增多症，如果是高血压很多年后才出现的夜尿增多要考虑高血压肾功能损害。患者夜尿4-5次，患者目前夜尿8次，需要考虑是否有靶器官损害。
患者同时患有糖尿病，降压目标是/80mmHg。因此该患者需要加用第3种药物联合降压，即钙拮抗剂、ARB及β受体阻滞剂。
询问之下，张丹知道该患者应该增加第3种降压药物，但患者不愿意接受多药联合降压，因此血压未能控制达标。余振球强调，医务人员一定要清楚自己的职责，坚定自己的立场。
患者“糖尿病”病史1年，在该卫生院住院期间，张丹予以诊断“2型糖尿病”，予以“二甲双胍肠溶片0.5g口服一天三次”降糖治疗。监测血糖空腹血糖6.7-7.0mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L。余振球夸奖张丹，给患者看感冒，对血压、血糖予以干预，是给人看病而不是单看病。
糖尿病患者血糖控制目标：空腹血糖7.0mmol/L以内，餐后两小时血糖7.8mmol/L。该患者血糖控制未达标，建议加用阿卡波糖联合降糖治疗。
该患者需要使用他汀类药物的两个理由：1）隐匿性冠心病；2）糖尿病的高血压。并叮嘱患者，应该睡前服用。
患者家属提问：二甲双胍肠溶片，一天三次饭前服用，可以换成其他药物，或者减少服用几次？
余振球予以肯定回答：不可以。二甲双胍肠溶片与饭前饭后饭中服用没有太大关系，因为患者餐后两小时血糖控制不理想，不仅不能减量，还需要加阿卡波糖联合降糖，进餐是药物与第一口饭咀嚼服用。
二、病史采集、体格检查很重要余振球为患者做体格检查（一）病历资料
55岁男性患者，因“反复咳嗽、喘息20+年再发加重2天”入院，同为该卫生院出院的住院患者，在门诊随诊时测血压未达标，故请余振球教授查房。
1、病史
现病史:20+年前患者因受凉及劳累后出现，咳嗽、咳痰，伴喘息，呈阵发性串咳，晨起及夜间明显，无发热、畏寒，无胸痛、咯血及痰中带血，予“氨茶碱”及“糖皮质激素”治疗后好转，之后常于冬春季节反复发作，发作时“沙丁胺醇气雾剂”喷入可解。2天前因受凉后感上述定状再发加正，感胸闷、心悸、气促，偶有心前区闷胀痛，持续约3分钟，休息可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无铁横锈色痰及粉红色泡沫痰，无双下肢水肿。今为求进一步治遂求于我院，门诊以“哮喘”收入我科，病后精神饮食睡眠欠佳，大小便未见明异常，体重増减不祥。
既往史：“高血压”病史2年，血压在-/90-mmHg，一直未服药治疗。4年前有反复出现劳力性心悸、胸闷症状。于节市第一人民医行冠脉造示冠脉狭窄(具体不详）末予转殊治疗。
个人史:出生地原籍，吸烟史20年，15支/日，有饮酒史20年，2两/次，2次/周，未戒烟酒。
2、体查
体温:36.8℃，脉搏
9次/分，呼吸:34次/分，血压:/mHg。口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。心界无扩大，心率89次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3、辅查
血常规:未见明显异常。
血生化:尿酸.5umo1/L、葡萄糖4.70mmol/L。甘油三酯1.66mmol/L、总胆固醇4.90mmo1/L，电解质示:K4.27mmol/L。
心电图示:窦性心律，心率66次/分，未见ST-T改变。
心脏超声:（左房内径:32mm，右室内径:21mm，室间隔厚度:11mm，左室舒张末期内径:63mm，左室后壁厚度:10mm，EF:64%）左室增大。主动脉瓣钙化并退变。二尖瓣中度反流。主动脉中度反流。左室收缩功能正常，左室顺应性下降。
腹部彩超示:肝大并肝内光点改变（请结合血脂检查）。
胸片示:双肺纹理增多紊乱。
4、诊断
1）哮喘
2）高血压2级很高危组
5、治疗
头孢呋辛、盐酸左氧氟沙星抗感染
氨茶碱解痉平喘
硝苯地平缓释片控制血压
（二）教授查房1、点评
张丹作为一名优秀医生，不仅从患者慢性支气管炎病史发现了患者高血压，并积极完善相关检查，找到患者靶器官损害证据，为患者提供健康教育宣传，改变患者观念，积极接受药物治疗。
2、核对病史并分析
患者上学、结婚均未测血压，30岁至50岁测血压，被告知正常（具体数值不详），年轻时出现反复咳嗽、咳痰。
患者主诉有慢支炎病史20年。余振球核实病史，体格检查无桶状胸及肋间隙增宽，胸部CT无肺气肿提示，均不支持慢性支气管炎诊断。
患者胸闷四年，虽然心电图提示ST-T无改变，但心脏超声提示有心脏结构改变、血流动力学改变。患者自诉爬楼梯时感心前区闷痛，该症状已持续6个月，为典型的劳力型心绞痛，故考虑稳定型劳力性心绞痛。
余振球为大家讲解，决定心脏瓣膜反流量大小的因素有：1）瓣膜关闭不全的程度，2）反流压差，3）反流的时间。该患者主动脉瓣反流重度，通过改善心脏重塑，尽可能减少瓣膜关闭不全加重。控制血压，减少反流压差。心率不能太低，65-70次/分，减少心脏舒张期时间，减少主动脉瓣膜反流时间。
但患者冠心病患者心率要控制在55-60次/分，所以该患者的心率要从现在的89次/分，控制在60-65次/分，要使用好β受体阻滞剂。
CCB类降压药物中，硝苯地平对心脏和血管的抑制作用是1:18，非洛地平是1:，氨氯地平居中。该患者有冠心病、心脏扩大，选择硝苯地平不合适。
巩亮分析病情
巩亮对该病例进行分析：该患者无桶状胸、肋间隙增宽，检查胸部CT无肺气肿征象，慢性支气管炎依据不足。
高血压病程比较短，靶器官损害表现比较重的患者，需排除继发性高血压因素:1）肾动脉狭窄；2）睡眠呼吸暂停综合征。需要完善肾动脉超声或造影，行睡眠呼吸监测明确睡眠呼吸暂停低通气综合征。查肺功能检测及过敏源测定，除外哮喘性支气管炎。
心电图提示无ST段改变及T波改变，患者诉爬楼时有胸前发紧，持续10分钟后休息可缓解。从上诉症状上，要虑冠心病劳力性心绞痛。但确诊还需进一步完善动态心电图，寻找心肌缺血证据，或者做运动平板试验是否阳性。如果有上诉情况，再进一步做冠脉造影明确冠脉情况。
在此，巩亮主任强调病史采集及体格检查的重要性！在心内科，唯一靠症状诊断的是冠心病心绞痛，所以辅查不能代替体格检查。按患者心脏彩超记录看:左室舒张末期内径:63mm，二尖瓣中度关闭不全。在心脏听诊时，在心尖部可闻及三/六级以上收缩期吹风样杂音；主动脉关闭不全，听诊也可闻及舒张期叹气样杂音。
医院做冠脉造影未提示冠脉狭窄。单支冠脉狭窄，狭窄程度超过75%，需要进行支架植入；狭窄程度超过70%，可考虑进行支架植入；狭窄程度大于50%，诊断冠心病；狭窄程度小于50%，诊断冠状动脉粥样硬化。
做动态心电图明确心肌缺血有三个一的标准:1）发作时间超过1分钟；2）每两次发作时间的间隔超过1分钟；3）心电图ST段压低需超过0.1mv。
运动平板试验出现假阴性与假阳性的原因:冠状动脉主要供血于心肌，且具有一定的储备功能。如果患者储备功能较好者，就出现假阳性；如果患者运动功能较差，储备功能比较小，就会出现假阴性。
明确冠心病诊断的检查，应从无创到有创静态心电图为最常用、简单的无创检查，1）收集发作时的心电图与静息状态下的心电图进行对比。2）动态心电图；3）运动平板试验。最后才是有创检查。
李杰与余振球、巩亮进行学术讨论
李杰提问:冠脉狭窄分界明确吗？如果是不稳定型心绞痛，只狭窄10%，斑块不稳定时，是否诊断冠心病？
余振球回答:冠心病心绞痛是靠症状诊断的疾病，就算冠脉没有狭窄，也要诊断。比如冠状动脉痉挛会引起不稳定型心绞痛，而它的本质是动脉粥样斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成所致。如果一位患者以前没有胸痛，而现在出现胸痛，就需要按心绞痛处理。
巩亮主任回答:冠脉造影在以前是诊断冠心病的“金标准”，但是它只能显示冠状动脉的主干，中动脉以上可以显示。细小、微小细胞病变无法显示，所以在心内科，诊断冠心病的依据还是症状，冠心病是以症状为大的疾病，有心电图静息状态下与活动下的对比，三个一评价心肌缺血的依据，运动平板试验是否阳性，这种情况下，冠脉造影是阴性，有症状，活动后胸痛、胸闷、心悸、气促等不适，休息后缓解，动态及静息心电图有变化，就可以诊断微小血管病变。可做血管内超声、数字断层扫描（OCT）判定斑块是否稳定，如斑块不稳定，心电图变化非常明显，患者症状非常明显，哪怕只有20%-30%的狭窄，同样需要进行支架植入。
余振球总结:任何一个辅助检查都无法替代体格检查，在社区服务中心及乡镇卫生院缺乏辅助检查设备的情况下，更应该侧重基本的体格检查。并强调不断学习的重要性。
教学查房结束后，张丹向余振球汇报上次教学查房的一位主动脉瓣中度反流的患者，医院手术前突发室颤不幸去世。对于已经出现过心肌梗死的主动脉瓣关闭不全患者的诊疗，张丹与余振球进行讨论，是否不做手术会好一点。
余振球语重心长的告诉张丹，慢性主动脉关闭不全患者一旦症状出现，病情便迅速恶化，心绞痛患者5年内死亡率50%，严重左心衰竭患者2年内死亡率50%。作为医务人员，对于这样的患者，说的重了怕吓着他们，说的轻了他们不重视，只能积极动员其规范诊疗。并宽慰张丹，你做的很好了，医学在发展，我们尽力做好本职工作，努力让高血压患者不出现这些心脏疾病。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员纳雍县赛乐镇卫生院医生张婕预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
