01
题目一
护理考研
男性，65岁，主因“慢性咳嗽、咳痰30余年，加重5天”入院，患者30年前无明显诱因出现间断性的咳嗽、咳痰，多于秋冬季发作，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咳脓痰。下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。
体格检查；T38℃，R25次/分，半卧位，嗜睡状态，其间有轻度躁动，紫绀明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率次/分，胸廓呈桶状，叩诊过清音，双肺散在湿啰音，以左肺较多，偶有干啰音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm，有触痛。下肢明显水肿，血气分析：PaO27kPa，PaCO27.3kPa。请给出具体的护理计划。
答案
(1)清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物过多或黏稠有关。
①保持呼吸道通畅，促进痰液引流：
1)指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。
2)每1-2小时翻身1次，并给予拍背，促使痰液排出。
3)口服或雾化吸入祛痰药可湿化和稀释痰液，使痰液易于排出。
②痰的观察与记录：注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。按医嘱及实验室检查要求正确留取痰液检查标本。
③应用抗生素的护理：按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染，密切观察药物的疗效与不良反应。
(2)气体交换受损：与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。
①病情观察：动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度变化。
②环境：保持病室的环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。
③氧疗的护理：
1)患者为Ⅱ型呼吸衰竭，应予低浓度（35%）持续给氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，密切观察氧疗的效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为CO2潴留加重。
2)应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果，防止氧中毒和CO2麻醉。
3)如病人低氧血症不能有效改善，应做好气管插管和机械通气的准备。
④用药护理：遵医嘱使用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。
⑤心理护理：给予病人心理支持以增强其安全感，使其保持情绪稳定。
(3)体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。
①皮肤护理：
1)注意观察全身水肿情况、有无压疮发生。
2)指导病人穿宽松、柔软的衣服。
3)定时更换体位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。
②饮食护理：
1)给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。
2)避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。
3)因病人下肢明显水肿，应限制钠水摄入，每天钠盐3g、水分ml、蛋白质1.0-1.5g/㎏，因碳水化合物可增加CO2生成量，增加呼吸负担，故一般碳水化合物≤60%。
4)少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。5)必要时经静脉补充营养。
③用药护理：
1)患者存在二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多，应慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射减弱的情况。
2)应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出等不良反应，应注意观察及预防。使用排钾利尿剂时，督促病人遵医嘱补钾。利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。
3)使用洋地*类药物时，应询问有无洋地*用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。
4)应用血管扩张剂时，注意观察病人心率及血压情况。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，往往造成血压下降，反射性心率增快，氧分压下降，二氧化碳分压上升等不良反应。
5)使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。
(4)活动无耐力：与心、肺功能减退有关。
①休息与活动：
1)让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，因为患者处于心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息。
2)协助采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，减慢心率和减轻呼吸困难。
3)患者卧床期间，协助其定时翻身，更换姿势。
②病情观察：
1)观察病人的生命体征及意识状态。
2)注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度。
3)定期监测动脉血气分析，密切观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。
(5)潜在并发症：肺性脑病。
①安全护理：因患者出现神志恍惚、嗜睡，应给予床挡进行安全保护，必要时专人护理。
②吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2L/min，浓度在25%-29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。
③用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生。
④病情观察：定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化。
02
题目二
护理考研
男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与含服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8℃，P次／分，R18次/分，BP／70mmHg。
急性痛苦面容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无*染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部可闻及第四心音，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。请给出具体的护理计划。
答案
(1)疼痛：胸痛，与心肌缺血坏死有关。
①休息：发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。
②饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。
③给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
④心理护理：给予病人心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。医护工作人员应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。
⑤止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在mmHg以上。
⑥溶栓治疗的护理：
1)询问病人是否有溶栓禁忌证。
2)协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。
3)迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反应，如过敏反应、低血压、出血。
4)溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：
Ⅰ.胸痛2h内基本消失。
Ⅱ.心电图ST段于2h内回降＞50%。
Ⅲ.2h内出现再灌注性心律失常。
Ⅳ.cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以内)。
Ⅴ.根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。
(2)活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。
①评估进行康复训练的适应证：评估病人的年龄、病情进展、MI的面积及有无并发症等。
②解释合理运动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因为担心病情而不敢活动。
③制定个体化运动处方：综合考虑病人的实际情况，结合病人的年龄、MI进展、心肺功能、运动习惯及心理、社会、经济等因素制定安全可行的运动处方。
④活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护士的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10-20次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。
(3)有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
①评估排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。
②指导病人采取通便措施：
1)合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜。
2)无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮。
3)适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。
4)一般病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。
5)一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠。
(4)潜在并发症：心力衰竭。
①严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音。
②避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。
③一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。
03
题目三
护理考研
患者，女，20岁。水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天入院。患者5天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同时出现尿色呈洗肉水样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。
1天前出现头部持续性疼痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊。自觉尿量较前减少，约ml/日。发病以来无发热、皮疹及关节疼痛，无腹痛腹泻。食欲、睡眠欠佳。
既往史：本次发病前2周因发热、咽痛，外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结核病史。
父母体健，无肾脏病及高血压家族史。查体：T36.7℃,P90次/分，R20次/分，BP/mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无*染，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，率齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。肾区无叩痛。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规Hbg/L、RBC3.51*/L,WBC6.9*/L,N0.75，Plt*/L。尿常规：PRO(+++),RBC满视野/HP,WBC5-8/HP，颗粒管型4-6/HP。尿蛋白定量1.8g/d。血Cr88umol/L，BUN9.8mmol/L,Alb34g/L。请给出具体的护理计划。
答案
(1)体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。
①饮食护理：
1)急性期应严格限制钠的摄入，以减轻水肿和心脏负担。一般每天盐的摄入量应低于3g。病情好转，水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。
2)注意控制水和钾的摄入，尤其当尿量明显减少时。
3)应根据肾功能调整蛋白质的摄入量，氮质血症时应适当减少蛋白质的摄入，同时注意给予足够的热量和维生素。
②休息：急性期病人应绝对卧床休息2-3周，部分病人需卧床休息4-6周，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后，方可逐步增加活动量。病情稳定后，可从事一些轻体力活动，但1~2年内应避免重体力活动和劳累。
③病情观察：
1)记录24小时出入液量，监测尿量变化。
2)定期测量病人体重。
3)观察水肿的消长情况。
4)监测病人的生命体征，尤其是血压。
5)密切监测实验室检查结果，包括尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等。
④用药护理：注意观察利尿剂的疗效和不良反应。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。
(2)有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关。
①皮肤护理：
1)指导病人注意衣着柔软、宽松。
2)因病人皮肤水肿，易发生破损而感染，故需协助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。
04
题目四
护理考研
患者男性，38岁，因从高处跌伤胸腹部致意识障碍40分钟急诊平车入院。患者家属代诉,患者于入院前40分钟在工地做工时不慎从楼上跌下，约3米高，致全身撞及水泥物，同时伴一重物落下砸致胸腹部，患者伤后疼痛难忍，无明显开放性伤口出血，站立困难，伴烦躁不安、呼吸急促、恶心呕吐，呕吐胃内容物一次。
患者伤后无抽搐、血尿、大小便失禁症状，患者伤后由其朋友急诊平车送入院，门诊拟“腹部闭合伤、失血性休克”收住院。患者伤后意识模糊，精神差，大小便未解。
入院查体
36.7℃,P次/分钟，R24次/分钟，BP60/40mmHg，意识模糊，烦躁不安，查体不配合，急性失血性休克面容，粘膜苍白，浅表淋巴结不大，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，颈软，四肢湿冷，病理反射存在，脑膜刺激征（-）。
专科情况：右侧胸部腹壁可见皮肤挫伤痕迹，右季肋区可见骨擦感及骨擦音，呼吸急促，右侧呼吸音减弱，未及明显干湿啰音，心率次/分钟，律不齐，腹部隆起，上腹部可见挫伤痕迹，腹肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，四肢可见多处皮肤擦伤痕迹。予诊断性腹穿，可抽出暗红色不凝血液。请给出具体的护理计划。
答案
(1)体液不足：与脾破裂致腹腔内出血有关。
①迅速补充血容量，维持体液平衡：
1)建立静脉通路：迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液。
2)观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。病人意识变化可反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可反映体表灌注情况。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红润、肢体转暖，提示休克好转。
3)准确记录出入量：输液时，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
4)动态监测尿量与尿比重：留置尿管并测定每小时尿量和尿比重，若病人尿量＞30ml/h，提示休克好转。
②改善组织灌注，促进气体正常交换：
1)取休克体位：休克体位有利于膈肌下移，促进肺扩张；增加肢体回心血量，改善重要器官血供。
2)使用抗休克裤：抗休克裤充气后能在腹部加压，通过局部压迫作用不仅可以控制腹部出血，还可以促进血液回流，改善重要器官供血。
3)用药护理：使用血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，根据血压调整药物浓度和泵注速度，以防血压骤升和骤降。血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。
③维持正常体温：
1)监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。
2)保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度，以免烫伤、皮肤血流扩张增加组织耗氧量而加重组织缺氧，引起重要内脏器官血流灌注进一步减少。
3)库存血的复温：给患者输血前应将库存血置于常温下复温后再输入。
(2)疼痛：腹痛，与腹部损伤有关。
①休息：绝对卧床休息，观察期间不随意搬动病人，以免加重病情。
②病情观察：
1)每15-30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。
2)每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度及范围变化。
3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血。
4)观察每小时尿量变化，监测中心静脉压，准确记录24小时出入量。
③镇静、止痛：损伤情况未明时，禁用镇痛药，诊断明确后根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。
④心理护理：
1)关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，使病人能够正确认识疾病的发展过程。
2)告知相关的各项检查、治疗和护理目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗和护理。
避免在病人面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。
护理考研备考指导
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