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为何说重症病毒性肺炎诊疗关键是想到如 [复制链接]

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前言

这张图大家应该比较熟悉,是当年的SARS的病例——随着时间推移迅速进展到ARDS。

「重症病毒性肺炎」发病率和死亡率都高,如何在病毒分离困难、影像非特异性等多重困境下准确诊治?

这里有一个病例

病例1

患者潘某某,男性,29岁。

主诉:发热6天,咳嗽、气促3天;

现病史:6天前无明显诱因发热,体温最高40.1°C,伴全身乏力、腰背部酸痛,当地诊所治疗无好转(具体药物不详);近3天来出现咳嗽,干咳为主,伴鼻塞、流涕,轻度活动后稍感气促;

发展过程:-1-:28急诊,-1-:00入住我科;

既往史:从业于菜市场(卖豆腐),有可疑家禽接触史。无高血压、糖尿病史。预防接种史无特殊;

个人史:无疫区、疫水接触史,近期无草原接触。无吸烟、饮酒;

家族史:无特殊。

辅助检查:

当晚(-1-8)在急诊拍的胸片,送检标本至CDC;第二天收入呼吸与重症医学科,复查发现双肺病变迅速进展,第三天很快查出是H7N9禽流感病毒,核酸检测(+)。

入院诊断

重症肺炎

ARDS

人感染H7N9禽流感病毒

病毒性心肌炎?

治疗经过

经过抗病毒、抗感染、呼吸机一系列治疗:

我们来看看疗效评估

-2-12共上呼吸机19天、住院34天后,患者好转出院。

小结

在流感高发季节、禽流感高发期或者接触过流感病人,在临床上比较容易诊断,这个病例就叫做健康宿主病毒肺炎,包括流感、SARS、猪流感、禽流感等。

临床上还有其他种类病例

病例2

男,29岁。

主诉:咳嗽咳痰伴发热7天,气促并加重2天。

现病史:.2.9无明显诱因阵发性咳嗽,咳*白色粘痰,不规律发热,伴畏寒、寒战,体温峰值40.0℃。

2月13日出现轻度活动后气促伴乏力,并进行性加重。14医院就诊,予「左氧氟沙星+多西环素+亚胺培南+头孢哌酮他唑巴坦」抗感染,「奥司他韦」抗病毒,并辅予退热、化痰等治疗,症状稍好转,体温峰值降至37.5℃,但气促无好转,血氧饱和度降至73%~85%。遂于2.15转入我院。

既往史:曾有吸食K粉(氯胺酮)病史。

个人史:无疫区史,近期无草地接触史。偶有少量吸烟、饮酒史。有「皮革」接触史,.1.27有明确的活禽接触史。

家族史:无特殊。

入院查体:体温37.1℃,脉搏次/分,呼吸34次/分,血压/57mmHg。

神清,精神差,急性病容,呼吸急促,口唇、甲床紫绀,双肺呼吸音粗,双侧可肺闻及散在中小湿罗音,无胸膜摩擦音。心脏未闻及杂音。

胸部影像:

从2-14医院的胸部CT和2-15本院胸片可以看出,患者双肺病变进展明显,继发ARDS。

入院诊断

1、重症肺炎:

(1)普通细菌性?

(2)病毒性:H7N9?其他?

(3)真菌性?

(4)特殊病原菌感染:*团菌?

2、急性呼吸窘迫综合征

3、低蛋白血症

4、肝功能损害

5、心肌酶谱异常

病人入院后气促加重,氧合指数进行性下降,十分迅速。

2月17日,给予患者经鼻气管插管+呼吸机辅助通气:模式:P-SIMV,机控频率:15次/分,控制压力:15cmH2O,PEEP:10cmH2O,给氧%。

目前治疗

1、高级生命支持:有创呼吸辅助通气。

2、针对肺部感染:抗感染:帕尼培南+莫西沙星+替加环素(2.17~2.23);抗真菌:卡泊芬净;抗病毒:奥司他韦。

3、甲强龙40mg、丙球(10g)冲击、护肝、营养心肌、纠正低蛋白血症等对症支持治疗。

2-18(病毒室)下呼吸道分泌物呼吸道病毒PCR全套检测结果出来,为腺病毒强阳性,CT值14.34(≤35为阳性),病毒载量为拷贝数/ml。

于是在奥司他韦治疗的基础上,2-18起予利巴韦林0.5gq12h抗病毒治疗。

之后体温波动于37.3~38.2℃,CRP、Pct整体呈下降趋势,WBC升高(使用激素)。

经治疗,病人的病情逐渐好转,氧合指数恢复正常(插管上呼吸机后大概10天左右拔管)。

腺病毒核酸检测完全转阴。

复查胸部CT也是吸收好转的状态:

出院诊断

1、重症肺炎

2、急性呼吸窘迫综合征

3、腺病毒性肺炎

4、腺病毒血症

5、弥漫性血管内凝血

6、肝功能损害

7、低蛋白血症

由病毒感染引起的肺炎在临床越来越受到重视

一方面是病毒诊断技术提高,使用新的分子诊断方法(如荧光定量PCR),另一方面是肺炎链球菌疫苗的推广。另外,新发呼吸道传染疾病(SARA,H5N1,H1N1,H5N6,H7N9和MERS)成为重大社会事件,而且在临床工作中发现免疫抑制患者的增多(器官移植、恶性肿瘤放化疗),以及在临床上有很多新型呼吸道病毒被发现,比如Metapneumovirus,Hantavirus,Bocavirus。

如何诊断病毒性肺炎?

病毒性肺炎是由病毒感染引起的肺实质的炎症。呼吸道病毒在CAP中起重要作用,可以是直接病原体,也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金*色葡萄球菌等细菌感染。所以在临床工作中一定要注意,单纯的社区获得性肺炎或者重症肺炎,不能只考虑*团菌或者细菌感染,一定要小心病毒感染的可能。

这个问题在年CAP指南也有提及:我国免疫功能正常成人CAP检测到的病毒比例为12.0~34.9%,常见病毒为流感病毒(H1N1/N3N2)、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等;亦有人感染禽流感和输入性中东呼吸综合征病例。

当病毒性肺炎出现重症表现时,符合以下1项主要标准或≥3项次要标准就诊断为重症病毒性肺炎。

这是重症病毒性肺炎的流行病学数据

肺炎导致死亡为7%,通过PCR检测,发现在CAP中大概有22%为病毒感染。

重症病毒性肺炎的常见病毒相对较多,包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、肠道病毒、偏肺病毒、人博卡病毒、人禽流感、新甲型H1N1、SARS冠状病毒、MERS病毒等等……

这是年《美国呼吸与重症护理医学》发表的一篇文章

关于入住ICU重症肺炎病毒感染的情况,一共例患者(CAP为64例,HCAP为例),发现例病毒阳性率为36.4%(72/),最常见的病毒是鼻病毒(23.6%)和副流感病毒(20.8%),CAP最常见是RSV(10%)。

版CAP指南中,如何指导我们诊断病毒性肺炎?

临床症状、体征、生化检查(淋巴细胞)、生物标志物(PCT、CRP等)、影像学检查(斑片状、云雾状、渗出)以及病原学检查都可以作为病毒性肺炎的诊断方法。

但是病毒性肺炎的临床体征和症状通常是非特异性的,而且感染的临床过程将高度依赖于宿主的整体免疫状态,急性细支气管炎是最常用于描述婴儿和儿童疾病的术语,其特征在于伴有呼吸道病毒感染的急性喘息。

依据指南中的临床特征来指导病毒感染的诊断有些困难,「流行病学」是我们一定要

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