合理使用甘露醇
合理使用甘露醇
合理使用甘露醇
药物流行病学杂志 2000年第2期第9卷 药物不良反应与安全用药
作者:刘云海 王喜芬
单位:刘云海(武汉同济医科大学附属同济医院 430030);王喜芬(河南省巩义市人民医院 451200)
关键词:甘露醇;合理用药;药物不良反应
甘露醇(Mannitol, Osmifrol, C6H1406)为单糖, 无毒, 不能透过血脑屏障, 体内不被代谢, 可将组织中水分吸回到血浆, 产生组织脱水, 使脑循环阻力降低, 氧供应增加。 设备自40年代用于脱水利尿以来, 至今仍作为首选药物。 临床除用于治疗各种原因引起的脑水肿、 降低颅内压、 防止脑疝及降低眼内压外, 还可作为渗透性利尿药, 用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死, 鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿; 作为辅助药治疗肾病综合征、 肝硬化腹水; 巴比妥类、 水杨酸盐类及锂、 溴化物中毒时可促进排泄, 防止肾毒性; 因口服不吸收, 可作为泻下剂等。 还广泛地用于测量肾小球滤过速度。 但近年来, 甘露醇不良反应日益多见, 有些很严重, 特别是肾功能损害甚至导致死亡的例子时有发生[1~8]。 究其原因, 除部分因药物及病人的因素外, 相当多数是人为因素即不合理用药造成的。 现从5个方面进行阐述。
1 病例选择
甘露醇虽然无毒, 但选用时必须掌握好适应证。 体内甘露醇经肾小球滤过, 不被肾小管重吸收, 大剂量使用可引起肾小管损伤及血尿, 老年人及肾功能减退者更易发生。 故对年龄较大, 脑出血量不多, 脑水肿不明显者尽量不用甘露醇。 老年人应用本品出现肾损害随年龄增长发生机会增多。 有肾功能损害或潜在性肾病者应避免或减量使用。
对大面积烧伤、 严重创伤、 外科手术时因肾小球滤过率降低及血容量减少而出现少尿、 无尿者, 应及时应用甘露醇预防急性肾衰, 即在3~5 min内静脉注射本品20% 50 ml。 如3 h内尿量增加不到40~60 ml·h-1, 应停用甘露醇, 按急性肾衰处理: 如尿量增加明显, 则宜继续给药, 并调整用量, 使尿量达100 ml·h-1, 防止肾衰发生。 对肾前性少尿和肾性少尿病人使用甘露醇, 可按0.2 g·kg-1(小儿按6 g/m2), 以20%浓度3~5 min内静脉滴注, 如2~3 h后尿量仍<30~50 ml, 可再试用1次, 如仍无反应, 则该病人不宜使用甘露露。
凡有下列症状者应禁用: ① 颅内活动性出血: 因扩容可加重出血(颅内手术时除外); ② 急性肺水肿或严重肺瘀血; ③ 确诊为急性肾小球坏死的无尿患者, 因甘露醇积聚引起血容量增多, 加重心脏负担; ④ 充血性心衰、 代谢性水肿、 中枢神经器质性病变、 严重失水者; ⑤ 孕妇: 甘露醇虽不能透过血脑屏障、 血眼屏障, 但可透过胎盘屏障, 引起胎儿水肿。 下列情况应慎用: ① 明显心肺功能损害; ② 高钾血症或低钠血症; ③ 低血容量者因利尿而加重病情。
2 剂量与疗程
甘露醇用于治疗脑水肿和青光眼, 用20%甘露醇按1.5~2.0 g·kg-1, 儿童按30~60 g/m2, 快速滴注(5~10 ml·min-1), 可使血浆渗透压迅速升高, 从而使组织脱水, 颅内压降低。 一般用药20 min后即显效, 2~3 h后可使颅内压降低43%~66%, 作用可持续6 h, 无反跳回升现象[9]; 同时可清除脑水肿后产生的大量自由基, 减少氧自由基对神经元的损害。 但若剂量过大或滴速过快, 不但不出现利尿作用, 反而可使血浆渗透浓度升高(可高达>380 mmol·L-1), 引起渗透性肾病。 甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高, 可导致肾小管上皮细胞损伤, 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀, 空泡形成, 尿量少, 甚至出现急性肾功能衰竭, 常见于老年肾血流量减少及低钠、 脱水患者。
大剂量长期使用甘露醇极易导致肾损害。 李莉[4]对国内17年间使用甘露醇不良反应文献用计量学方法分析, 620例中有急性肾功能损害(40.97%)、 急性肾功能衰竭(24.03%)、 血尿(12.26%)等十余种类型。 2例肾衰竭死亡病例[8], 均在给甘露醇3 d后引起(每次20% 250 ml, 每天4次)。 可见, 剂量过大、 疗程过长, 是引起甘露醇不良反应的主要原因。 临床使用甘露醇应严格遵循剂量不宜过大, 时间不宜过长, 每次不超过50 g, 疗程以3~5 d为宜的原则。
甘露醇脱水降低颅内压的用药次数影响药效。 有人[10]用放射性同位素标记法观察冻伤脑水肿患者使用甘露醇的动态变化。 按0.33 g·kg-1间隔4 h给药1次, 用药1次后脑组织含水量下降, 5次后反而上升, 使水肿加重。 原因是重复用药破坏了血脑屏障, 使原不能透过血脑屏障的甘露醇进入脑组织。 使用次数的增多, 脑组织积聚甘露醇增多, 最终造成脑组织甘露醇浓度大于治疗时血浆浓度, 形成逆向渗透压递度, 使脑水肿加重。
3 配伍用药
甘露醇用于降眼压可与甘油制成混合高渗溶液(各含20%), 按每次4~5 ml·kg-1静脉滴注, 滴速为5~6 ml·min-1, 降压效果比单用更好。
50%葡萄糖注射液使用问题, 说法不一。 有人[11]认为, 治疗脑水肿和青光眼, 可以用20%甘露醇250 ml静脉滴注和50%葡萄糖注射液60 ml静脉注射, 隔4~6 h交替使用。 但另有人[12]认为, 高渗葡萄糖溶液可加重病人脑水肿, 且有细胞毒性, 因葡萄糖可透过血脑屏障并带入水分, 葡萄糖迅速被代谢利用, 而水分留在组织内加剧脑水肿, 葡萄糖在无氧条件下代谢产生大量乳酸, 造成细胞酸中毒。 其利弊尚待进一步验证。
甘露醇可增加洋地*毒性, 与钾血症有关; 与利尿药、 碳酸酐酶抑制剂合用时, 应调整剂量, 因可增加利尿降眼压作用; 用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药物中毒时, 应伍用碳酸氢钠, 以碱化尿液。 在使用甘露醇期间, 应适当补充水和电解质, 密切观察尿量和肾功能变化, 一旦发生尿量减少, 应及时联合应用血管扩张剂和利尿剂, 如已发生肾脏器质性损害应及早采用血液透析[13]。
4 给药方法
给药方法是影响药物疗效的重要因素。 甘露醇浓度过低或静脉滴速过慢, 能降低过渡脱水机会和引起电解质紊乱; 速度过快可出现一过性头痛、 视力模糊、 眩晕、 畏寒等。 个别病人出现过敏反应, 在滴注3~5 min后出现打喷嚏、 流鼻涕、 舌肿、 呼吸困难、 意识丧失时, 应立即停药, 并作对症处理。 给药速度应控制在5~10 ml·min-1。 早期甘露醇浓度为25%, 现大多用20%, 但在低温下仍易析出结晶, 用前必须严格检查。 如已析出结晶, 则应置于80 ℃左右热水中, 加温并振摇, 使结晶全部溶解, 静脉滴注时仍应使用有终端滤器的输液管, 且必须冷至接近体温后静脉滴注, 以免造成血管损伤及引起过敏反应[5]。 药品应贮存于15~30 ℃处。 本品为高渗溶液(5.05%与血浆等渗), 刺激性强, 静脉滴注时不可漏出血管外。 如不慎漏出, 引起局部组织肿胀时, 可用0.5%普鲁卡因液局部封闭并作热敷处理。 如漏出较多, 可引起组织坏死, 使用期间应密切观察。
5 用药监护
甘露醇比呋塞米有更强的利尿作用, 治疗期间应密切注意患者肾功能、 BUN、 尿量、 尿RBC、 尿WBC、 尿蛋白及血电解质浓度(尤其是Na+和K+)、 血压等。 以避免发生肾功能损害、 水和电解质紊乱。
虽然甘露醇易导致肾损害等不良反应, 但只要注意合理用药, 重视用药监护, 仍是一种安全有效的治疗药物。
参考文献
1,冯王华. 甘露醇致急性肾衰1例. 中华肾脏病杂志, 1990, 6(5):328
2,刘宏高. 甘露醇诱发急性肾功能衰竭29例. 中国医院药学杂志, 1996, 16(5):234
3,崔建红, 王慧敏, 徐玉梅, 等. 甘露醇致急性肾功能衰竭32例临床分析. 中国急救医学, 1997, 17(1):46~47
4,李 莉. 620例甘露醇药物不良反应的文献计量与分析. 药物流行病学杂志, 1997, 6(3):153~155
5,俸小平, 吕 顽, 龚小玲. 695例急性脑出血应用甘露醇的不良反应. 中国医院学杂志, 1997, 17(11):525
6,许钦荣. 甘露醇治疗脑中引起急性肾衰12例分析. 脑与神经病学杂志, 1998, 6(1):57
7,孙世光. 甘露醇致急性肾功能衰竭6例. 河北中西医结合杂志, 1998, 7(1):90
8,李晓荣, 许彤丽. 甘露醇引发肾衰竭死亡2例. 中国医院药学杂志, 1999, 19(5):308
9,陈新谦, 金有豫. 新编药物学. 北京: 人民卫生出版社, 1997:378
10,Susan RV, Lorenzo MR. Mechanism of acfion mannifol. Surgical Neurology, 1995, 43(1):59
11,汤 光. 现代药物学. 北京: 中国医学科技出版社, 1997:559
12,郭玉璞, 李永德, 王文忠. 中国脑血管病治疗专家论文集. 沈阳: 沈阳出版社, 1995:161
13,欧阳芬, * 祥 赵汉臣. 583例药物致肾损害. 中国药房, 1997, 8(4):177~178
( 收稿)